經支氣管針吸活檢術在肺癌伴縱隔淋巴結轉移診斷中的臨床意義

陳 康 艾孜子.阿不來提

新疆維吾爾自治區人民醫院胸外科，新疆烏魯木齊 830001

目前，臨床上診斷肺癌的方法有很大的提高，但支氣管鏡檢查在其中仍具有重要作用，在常規鏡檢中大多數肺內占位性病變或者可疑病灶可進行直視下進行組織活檢和刷檢獲得病理標本，進行病理學、細胞學檢查從而獲得明確診斷，但對于管腔內無明顯腫物或者肺外縱隔淋巴結的病變，常規取材方法往往不能明確診斷[1]。TBNA 在上世紀80年代開始應用于臨床，此技術可應用于縱隔淋巴結的檢查，進而獲得病理標本，在縱膈淋巴結和腫塊病變的診斷中具有重要作用，但目前在國內并未廣泛應用，另外經支氣管超聲引導針吸活檢也是近些年興起的新技術，但此項技術成本昂貴[2]，難以在臨床廣泛推廣，因此深刻認識TBNA 的應用價值在其推廣性上就顯得至關重要。現選取我院2007年8月—2013年12月經治的39例病例的臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2007年8月—2013年12月對在我院行CT 檢查疑似診斷為肺癌伴縱隔淋巴結轉移的患者39例，男性27例,女性12例，年齡42～74 歲，平均（55.0±8.5）歲。所有患者經胸部CT 檢查懷疑為肺癌伴縱隔淋巴結轉移，轉移的部位包括隆突前和隆突下、右氣管旁淋巴結、左氣管旁淋巴結等。在常規給予支氣管鏡活檢和刷檢后，對縱隔相應部位腫大的淋巴結進行TBNA 檢查。

1.2 檢查方法

術前以胸部CT 檢查初步判定病灶轉移、縱隔淋巴結腫大的情況，參照Wang 氏操作法[3]，初步確定穿刺位置、進針的角度及深度，在纖支鏡對患者行常規檢查時，對可疑的重點部位做鉗檢和刷檢，然后于之前確定的穿刺部位，用2%利多卡因局部麻醉，將穿刺針(Wang 氏穿刺針) 經活檢孔送入氣道后，推出穿刺針，穿刺采用推進法，將針尖刺入氣道粘膜內后，將氣管鏡緩慢前送，盡可能的使穿刺針與氣管壁接近90°角，術者左手將支氣管鏡上的穿刺針固定，右手用力使穿刺針完全穿透氣道壁，送入預定部位管腔外淋巴結內,然后將規格為50 mL 的空注射器連接在穿刺針的尾部,抽吸至40 mL 左右,在負壓下持續20～30 s,同時在穿刺針不脫出管壁粘膜的情況下，術者將穿刺針在不同角度進行抽動以增加獲取標本的機會。解除負壓后，緩慢分離注射器與穿刺針，拔除穿刺針，將穿刺物直接涂片，迅速送病理細胞學檢查。

1.3 統計方法

應用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計數資料采用同一樣本配對設計或者獨立樣本成組設計的χ2檢驗處理（當N≥40，1≤任何一理論頻數＜5 時，用校正的卡方；當N＜40，或有理論頻數＜1 時，用fisher 精確概率法)，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后患者一般情況

所有患者術后均無明顯并發癥，無咯血、無血氣胸、縱隔出血、等并發癥。1例術中出現陣發性室上性心動過速，患者咳嗽后自動轉復竇性心律。

2.2 不同取材方法檢出陽性率比較

采用活檢、刷檢、TBNA 檢查最終確診肺癌34例，檢查陽性率分別為69.2%、66.7%，64.1%，三者之間陽性率無明顯統計學差異(P＞0.05)，組織活檢+刷檢+TBNA 的聯合檢查陽性率（87.2%）明顯高于傳統的組織活檢+刷檢陽性率（71.8% ）(P＜0.05)，有6例患者僅在對縱隔淋巴結的TBNA 檢查中檢出，見表1。TBNA 陽性的25例肺癌患者中,病理檢查提示鱗癌6例,腺癌10例,小細胞癌4例，不能確定病理類型者5例。

2.3 不同的穿刺部位TBNA 檢查的情況

單個部位淋巴結穿刺陽性率（前隆突、隆突下、右氣管旁及左氣管旁淋巴結）兩兩比較無明顯差異(P＞0.05)，多部位（隆突下+右主支氣管淋巴結與隆突下+左肺門淋巴結）穿刺穿刺陽性率亦無統計學差異(P＞0.05)；隆突下+右主支氣管淋巴結與隆突下+左肺門淋巴結穿刺陽性率均高于任意一個單部位淋巴結區穿刺陽性率(P＜0.05)。

表1 不同取材方法檢出陽性率比較

表2 主要的不同淋巴結部位TNBA 檢出的陽性率比較

3 討論

3.1 目前肺癌檢查 的 途徑方式的現狀

肺癌是目前我國發病率最高的惡性腫瘤之一，大約有23%～42%的患者在初診檢查時發現已有肺門及縱隔淋巴結轉移，約一半的的患者錯過最佳手術治療時機，其總體五年的生存率不到17%，且預后很差[4]。既往的研究[5]已經確認縱隔淋巴結轉移是肺癌患者預后的重要影響因素之一，在術前肺癌的分期以及術式的選擇均具有重要意義，因此對于進一步明確肺癌病變的分期或者肺外不明確新生物的性質，獲得可靠的縱隔淋巴結病理診斷至關重要。目前獲取病理標本存在以下幾個途徑：①縱隔鏡或者開胸探查途徑，其缺點是不僅創傷較大、風險較高而且費用較高，臨床上未能廣泛普及。②常規的經支氣鏡進行鉗檢活檢或刷檢范圍無法覆蓋肺門及縱膈的淋巴結病變區域，需要新的技術手段予以輔助，完善整個檢查。③經支氣管鏡超聲定位針吸檢雖然已有少數醫院開展，但此技術成本昂貴，現階段難以推廣。④CT 引導定位下經纖支鏡針吸活檢作為一個新技術已有報道[6]，但此技術不僅輻射大，操作相對復雜，且已有相關的報道其在縱隔淋巴結區域應用上結果并無統計學差異。在以上背景情況下，TBNA 技術在國內的開展很好地彌補了普通支氣管鏡檢查及其他技術手段的不足。

3.2 TBNA 技術在肺癌伴縱隔淋巴結轉移的臨床診斷中的價值探討

本研究中顯示鉗檢、刷檢及TBNA 檢查陽性率分別為69.2%、66.7%，64.1%，三者之間陽性率無明顯統計學差異，但應用TBNA術聯合常規的鉗檢及刷檢明顯高于傳統的活檢+刷檢病理取材的陽性率（87.2% vs 71.8%），可使總體的檢出陽性率大大提高，從研究中可以看出單純的鉗檢、刷檢或者活檢+刷檢檢出陽性率比較低，而TBNA 技術很好地解決了這個不足之處，在支氣管鏡檢下氣管腔內無病變時或者常規刷檢及鉗檢取不到標本的位置如縱隔淋巴結處獲取標本，可顯著提高總體診斷率，對于明確縱隔及肺門淋巴結病理性質，確定術前肺癌分期,對進一步臨床放化療等綜合治療提供較大的幫助，同時也為診斷肺門、縱隔淋巴病變提供了一個可行性強，創傷性小以及安全簡便的方法。在本研究中縱隔淋巴結穿刺部位主要集中在隆突附近及左右氣管旁，主要原因是一方面據原發病灶的部位以及腫瘤細胞在淋巴結轉移的規律（左上肺癌腫的細胞先轉移至主肺動脈窗淋巴結；左下肺癌腫的細胞首先轉移至左氣管旁淋巴結區；位于兩肺下部或者右肺中葉的癌細胞在早期首先轉移至隆突下或前淋巴結區[7]），此類區域是腫瘤細胞轉移的密集區，所以是穿刺活檢的重點；另一方面這些區域定位相對容易[8]。本研究中，前隆突、隆突下、右氣管旁及左氣管旁淋巴結四部位間穿刺陽性率分別為62.5%，53.8%，50.0%，50.0%，隆突下+右主支氣管淋巴結與隆突下+左肺門淋巴結穿刺結果陽性率分別為85.7%和80.0%，研究中顯示單淋巴結區穿刺陽性率差別不大，多結區聯合穿刺結果陽性率較高，說明淋巴結區選擇多點穿刺,有利于陽性率和準確性的提高，這與蔡后榮等的研究結果相印證[8]，是一項有重要意義的技術策略。

綜上所述，TBNA 是常規支氣管鏡的檢查的重要補充，能夠將其的檢查范圍延伸至縱隔部分，豐富了常規纖支鏡檢查的臨床適應證，可明顯提高檢查的整體陽性率，在肺癌伴縱隔淋巴結轉移的患者中具有重要臨床意義。

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