以背部為供皮區(qū)的鼓式取皮技術(shù)在大面積皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用

劉玉麗

鄭州人民醫(yī)院整形外科，河南鄭州 450003

不同面積的皮膚缺損創(chuàng)傷，其臨床治療方式及取皮區(qū)域存在較明顯的差異性[1]，若皮膚缺損面積相對(duì)較小，不僅取皮區(qū)域選擇較豐富，且不同的治療方法獲得治療療效基本相同，而對(duì)于大面積缺損上，對(duì)供皮區(qū)的選擇存在諸多限制，且治療方法不同，臨床療效差異性較大[2]。我院自2012年對(duì)大面積皮膚缺損患者應(yīng)用以背部為供皮區(qū)的鼓式取皮技術(shù)進(jìn)行治療，獲得較為滿意的治療效果，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年2月—2013年7月我院收治的Ⅲ度燒傷、四肢皮膚撕脫傷、體表巨大腫瘤切除及其他原因?qū)е麓竺娣e皮膚缺損患者54例為研究對(duì)象，記為研究組，其中男36例，女18例，年齡11～58 歲，平均（25.7±3.4)歲；缺損原因，燒傷34例（雙上肢、雙下肢、雙手背各10例、8例和16例），皮膚撕脫18例（雙下肢8例，雙前臂10例）；巨大表面腫瘤切除者2例；取皮面積8cm×14cm～30cm×30cm。同時(shí)，以同期在我院接受治療的大面積缺損患者42例為對(duì)照組，其中男26例，女16例，年齡10～56 歲，平均（26.1±4.1）歲，燒傷30例，皮膚撕脫傷12例，兩組患者在性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均行創(chuàng)面清創(chuàng)，主要為清除膿液、異物及壞死組織；配制1:20 萬(wàn)腎上腺鹽水，觀察組于背部供皮區(qū)注射，依據(jù)患者皮膚缺損面積，用鼓式取皮機(jī)于供皮區(qū)域切除所需大小的中厚皮片，并移植于受區(qū)，若受區(qū)位于關(guān)節(jié)功能部位，行外部石膏固定[3]；對(duì)供皮區(qū)和受皮區(qū)均行厚棉墊加壓包扎；術(shù)后2～3 d，半暴露供皮區(qū)，并給予適量強(qiáng)度紅外燈烘烤；受區(qū)每周換藥1 次，依據(jù)移植皮膚成活程度，行適量的康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后，叮囑患者保持側(cè)臥位。對(duì)照組取皮部位以大腿內(nèi)側(cè)皮膚區(qū)域?yàn)橹鳎溆嗵幚砼c觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者供皮區(qū)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間，電話隨訪，并邀請(qǐng)患者定期回院復(fù)查，隨訪時(shí)間6 個(gè)月～1年，記錄移植皮成活情況，由三名主治醫(yī)師自行設(shè)定并制定問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查患者對(duì)皮膚移植區(qū)恢復(fù)的美觀滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意程度分為滿意、良好、一般、較差，判斷標(biāo)準(zhǔn)：滿意，受皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生，膚色與周邊皮膚無(wú)明顯差異，患者自我感覺(jué)評(píng)分≥90分；良好，受皮區(qū)有輕微瘢痕增生，膚色與周邊皮膚存在輕微差異，70 分≤患者自我感覺(jué)評(píng)分＜90 分；一般，愈合良好，但瘢痕增生明顯，無(wú)破潰、壞死等并發(fā)癥發(fā)生，50 分≤患者自我感覺(jué)評(píng)分＜70 分；較差，愈合較差，且伴隨皮膚局部壞死等并發(fā)癥，自我評(píng)分分50 分[4]。美觀滿意度為滿意率和良好率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采取（）表示，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，進(jìn)行檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)比

研究組供皮區(qū)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間依次為（11.3±2.4）d 和（16.4±3.1）d，明顯較對(duì)照組（14.1±2.1）d 和（19.6±2.9）d 短，對(duì)比差異顯著（P＜0.05），詳細(xì)見下表1。

表1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)對(duì)比分析（）

表1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)對(duì)比分析（）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例局部皮膚感染壞死，1例破潰，并發(fā)癥發(fā)生率3.7%；對(duì)照組7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中局部皮膚感染壞死、破潰、移植皮片不愈合依次為4例、2例和1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；兩組間該指標(biāo)對(duì)比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.67，P＜0.05）；兩組患者均經(jīng)過(guò)相應(yīng)的消炎、清除膿液、加強(qiáng)換藥頻率等處理后恢復(fù)。

2.3 隨訪結(jié)果對(duì)比

研究組受皮區(qū)外觀美觀滿意度明顯高于對(duì)照組，移植皮片成活率較對(duì)照組高，組間對(duì)比差異均顯著（P＜0.05）；詳細(xì)見下表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.4 觀察組典型病例

患者，男，38 歲，右手背及手指重度燒傷（Ⅲ度，滾油燙傷），掌內(nèi)皮膚基本正常，入院后，行燙傷皮膚清除膿液、油液異物等清創(chuàng)處理，包扎，每天換藥2 次，第三天行手臂局部全麻后，行創(chuàng)面削痂、背部中厚皮片移植治療[4]；削痂面積約為8×16 cm。背部供皮區(qū)切取相應(yīng)面積大小中厚皮片，分區(qū)移植受皮區(qū)，并加壓包扎處理。術(shù)后，平臥2 d，背部供皮區(qū)半暴露紅外燈烘烤，9 d 后愈合，手背移植皮片11 d 全部成活。隨訪8 個(gè)月，患者受皮區(qū)外觀恢復(fù)良好，有輕微瘢痕增生。詳見圖1、圖2。

圖1 手背及手指Ⅲ度燙傷

圖2 術(shù)后8 個(gè)月

3 討論

本文研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)對(duì)照組患者給予以大腿內(nèi)側(cè)皮膚為主供皮區(qū)域的鼓式取皮術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)該種治療方式，其移植皮片成活率雖然較高，但是創(chuàng)傷面恢復(fù)美觀程度存在一定的欠缺，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%以上，且供皮區(qū)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而皮膚破潰、局部感染壞死等并發(fā)癥，將直接對(duì)皮膚移植手術(shù)效果造成影響，這也延長(zhǎng)了患者治療時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而改善該種治療方式是極為有必要的；而對(duì)觀察組患者給予相同手術(shù)治療，但供皮區(qū)變更為背部，發(fā)現(xiàn)該組患者供皮區(qū)恢復(fù)時(shí)間短，且移植皮片成活率高達(dá)100%，這說(shuō)明相同取皮方式，不同的取皮區(qū)域是會(huì)對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響的，而這一研究結(jié)果也與陳煜[5]等人報(bào)道內(nèi)容基本保持一致。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)大面積皮膚缺損患者取不同的供皮區(qū)域行皮移植治療[6]，其臨床療效有著較為明顯差異，這與供皮區(qū)的組織生理構(gòu)造及特點(diǎn)有著緊密的聯(lián)系。但亦有研究顯示，不同的取皮方法，其獲得手術(shù)療效也有著較明顯的差異性[7]；但Liao Q 等人[8]研究顯示，移植皮片成活率高低主要與取皮區(qū)皮層厚度有直接的關(guān)聯(lián)。中厚皮蘊(yùn)含較為豐富且厚的真皮層纖維組織，同時(shí)兼并耐磨性強(qiáng)、彈性好、成活后攣縮低、不易變色等全厚平片、刃厚皮片的生理優(yōu)點(diǎn)，在保證最大程度上修復(fù)皮膚缺損部位的基礎(chǔ)上，還能有效保證修復(fù)部位的功能作用及外形，因而臨床上以該部位為供皮區(qū)修復(fù)大面積皮膚缺損臨床效果較為優(yōu)良。本文隨訪結(jié)果顯示，對(duì)觀察組和對(duì)照組行相同取皮手術(shù)治療，其中對(duì)照組以大腿內(nèi)側(cè)皮膚為供皮區(qū)，觀察組以背部為供皮區(qū)，發(fā)現(xiàn)觀察組受皮區(qū)恢復(fù)美觀程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且取皮區(qū)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥低，這可能與大腿內(nèi)側(cè)部位取皮臥床時(shí)間久、取皮薄有著緊密的關(guān)系。皮移植術(shù)作為外科手術(shù)中最為常見和常用的技術(shù)，其多用于因燒傷、撕裂傷等皮膚大面積缺損的修復(fù)治療過(guò)程中，而本次研究通過(guò)行同種取皮方式下，不同取皮區(qū)域的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)人體背部皮膚是一種較為理想的供皮區(qū)，其無(wú)論是皮層厚度，還是供皮面積均較大腿內(nèi)側(cè)皮膚優(yōu)良。

當(dāng)然，筆者在應(yīng)用鼓式取皮機(jī)行背部取皮時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，主要為以下幾點(diǎn)：①取皮時(shí)，需要多次變換體位，且取皮操作較為繁瑣；②取皮移植部位存在一定的限制，如關(guān)節(jié)外露、肌腱、骨面等大面積皮膚創(chuàng)面的皮膚移植，并不適合背部取皮移植治療，主要以皮瓣治療為主[9]；③背部皮膚膚色與創(chuàng)傷皮膚組織部位存在一定的差異性，且取皮后期存在輕微的攣縮，尤其是背部皮厚相對(duì)較為薄的部位；④若切取皮片較厚，會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間，且伴隨一定程度的瘢痕增生[10]。

綜上，以背部為供皮區(qū)的鼓式取皮技術(shù)治療大面積皮膚缺損是可行的，但也存在一定的局限性，如不適應(yīng)肌腱、骨面等大面積皮膚創(chuàng)傷的修復(fù)治療，但該技術(shù)具備取皮區(qū)恢復(fù)時(shí)間短，移植皮片成活率高，術(shù)后并發(fā)癥少，修復(fù)部位美觀等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床上推廣。

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