呼吸機集束化護理干預在重型顱腦外科機械通氣患者中的應用

盛桂梅

江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院，江蘇連云港 222100

臨床搶救重型顱腦損傷患者的重要措施包括早期建立人工通道并行機械通氣，由于該類病患使用呼吸機行機械通氣的時間較長等因素，易導致VAP 的發(fā)病率高[1]。VAP 是重型顱腦損傷行機械通氣過程中最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一[1]，研究[2]表明，VAP 會導致呼吸機使用時長增加、住院時間延長、其它并發(fā)癥增加和病死率升高等。近年來，具有集中預防性干預特征的集束化護理干預策略，在降低臨床VAP 發(fā)病率上發(fā)揮著至關重要的作用[3]。我院自2013年6月—2014年5月，對顱腦外科收治的重型顱腦損傷并行機械通氣患者62例病患應用了呼吸機集束化護理干預措施，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例重型顱腦損傷并行機械通氣患者均為2012年6月—2014年5月我院顱腦外科收治的病患，將2013年6月—2014年5月收治的該類病患62例作為研究組，同時選取了2012年6月—2013年5月該類病患62例作為對照組。在對照組中：男46例，女16例；年齡15～70 歲平均（50.3±13.6）歲；格拉斯哥昏迷評分GCS 評分（7.3±2.2）分；急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分APACHEⅡ評分（18.0±2.3）分。在研究組中：男47例，女15例；年齡17～70 歲平均（50.9±14.2）分；GCS 評分（7.4±2.0）分；APACHEⅡ評分（18.1±2.5）分。對比兩組患者的性別、年齡、GCS 評分和APACHEⅡ評分等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

病例納入標準：①顱腦損傷后于24 h 內(nèi)入院；②機械通氣時間≥48 h；③GCS 評分≤8 分；④氣管切開或者經(jīng)口氣管插管；⑤無糖尿病等影響代謝的疾病；⑥不合并嚴重心、腦、肝、腎疾病患者；⑦無本研究所涉及集束化護理禁忌者。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理，主要包括：通氣導管的妥善固定、保持導管的通暢、要求無菌操作、確保病房安靜、限時探視、定期病房消毒和口腔護理（2 次/d）等。研究組應用呼吸機集束化護理干預措施，呼吸機集束化護理干預措施如下（1.2.1～1.2.4）。

1.2.1 呼吸機集束化護理指導小組的成立 在院科領導的指導下，在護士長的帶領下，成立呼吸機集束化護理指導小組。小組宗旨：將實證作為依據(jù)，持續(xù)改進顱腦外科重型顱腦損傷并行機械通氣患者的護理質(zhì)量。小組主要職責：收集、整理和更新以實證為依據(jù)的文獻報道，組織顱腦外科責任護士的知識培訓，帶領全體責任護士對病患實施呼吸機集束化護理干預措施，并做好執(zhí)行情況的督促和監(jiān)察工作[4]。

1.2.2 制定呼吸機集束化護理干預計劃與方案 通過查閱大量有關文獻[3-7]和循證護理實踐指南并進行整理，找到最佳證據(jù)，在循證醫(yī)學的指導下，將一系列重型顱腦外科機械通氣患者合理護理措施整合在一起，并制定出適宜于本院臨床重型顱腦外科集束化護理的計劃和方案，同時制定出具體的操作標準和具體方案執(zhí)行表，責任護士在執(zhí)行每項方案后在執(zhí)行表上做好有關記錄。

1.2.3 呼吸機集束化護理干預方案與實施 包括：①手的清潔：手的清潔是簡單而又非常有效的感染預防措施，可有效避免因接觸不同病患等導致的交叉污染問題，但醫(yī)護人員對手的清潔依從性較低。因此，我科在患者床尾掛有消毒液，并同時掛有洗手消毒警示牌，同時規(guī)范六部洗手法的操作，對于發(fā)現(xiàn)的依從性下降時，及時提出相關防范措施，并督促改進。②體位護理：將床頭抬高30～45°，可有效減少或者避免重型顱腦損傷并行機械通氣患者的反流和誤吸現(xiàn)象，并能明顯降低胃內(nèi)細菌逆向定值問題，減少VAP 的發(fā)生率。為此，我們加強體位護理，并自制病床抬高角度尺，以提高該項措施實施的準確性、有效性和依從性。③呼吸機相關護理：將集水瓶放置于環(huán)路最低部，定時排空呼吸機收集瓶，以防冷凝水倒流入肺而致感染；每隔24 h 更換一次霧化器，其所使用的滅菌注射用水采用一次性的輸液器滴入并每日更換，對濕化器每周消毒1～2 次；對于機械通氣時間長著每周予以更換管道1 次。④人工氣道的護理：對于氣管插管耐受性差的患者，除適當使用鎮(zhèn)靜藥和使用導管保護套外，加強與患者的心理溝通，必要時使用約束帶固定患者的雙手，防治非計劃性拔管發(fā)生；根據(jù)患者具體情況對患者吸痰，吸痰裝置采用密閉式吸痰器，并加強對患者的翻身和叩背（一般1 次/2 h），以保持患者的氣道暢通；加強呼吸氣道的溫化與濕化，與呼吸機上安裝加熱導線型的濕化器，溫度控制在35～37℃為宜。⑤加強口腔護理：口腔的感染科使得口腔內(nèi)的定植細菌數(shù)量與種類增多，加強口腔護理具有有效的殺菌效果，減少口咽部的微生物定植，我們采用氯己定行口腔沖洗，并增加口腔的護理頻率，由常規(guī)護理的2 次/d 增加到4 次/d。⑥消化性潰瘍的預防：重型顱腦損傷病患因創(chuàng)傷手術感染等因素，可使機體發(fā)生一系列的相關應激反應，常有應激潰瘍性胃腸道疾病的發(fā)生，且因細菌易位而致VAP 的發(fā)生。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少其發(fā)生，我科除早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，適當使用胃黏膜保護藥和抗酸藥等，以避免消化道潰瘍的發(fā)生。⑦深層靜脈血栓（DVT）的預防：因重型顱腦損傷患者需長期躺臥在床上而處于被迫體位，容易引起DVT 的產(chǎn)生，進而導致肺栓塞的發(fā)生幾率增加，不利于疾病的康復，常常需要維持更長的機械通氣時間，并有導致心臟驟停的風險。因此，我們常規(guī)應用梯度壓力彈力襪，每天行肢體的主動或被動運動，并遵醫(yī)囑使用氣壓治療儀行雙下肢與雙足的氣壓治療，每日2～3 次。⑧其它護理：包括每日試停鎮(zhèn)靜藥并每日喚醒、加強病房的消毒防腐嚴格探視與進入制度等，并不斷完善。

1.2.4 循環(huán)改進措施 利用PDSA 循環(huán)，通過計劃、執(zhí)行、學習和反應改進呼吸機集束化護理干預工作中的不足，在每周召開的科務會議上，將有關監(jiān)察結果和整改意見通報給相關工作人員并督促改進，同時通過定期考核以提高責任護理人員對集束化護理的掌握率，以持續(xù)改善護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

參考VAP 診斷標準[8]，對比觀察2 組病患呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率，并同時比較痰液病原學檢查結果、機械通氣時長和病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組VAP 發(fā)生率和病死率的比較

研究組病患的VAP 發(fā)生率和病死率均較對照組顯著減少（P＜0.01），見表1。

表1 2 組VAP 發(fā)生率和病死率的比較[n（%）]

2.2 2 組機械通氣時長的比較

對照組和研究組病患的機械通氣時長分別為：（13.4±5.7）d和（8.4±4.0）d，研究組較對照組更短，兩組比較，差異具有顯著性（t=9.883，P=0.002）。

2.3 2 組痰液病原學檢查結果比較

2 組痰液病原學檢查結果均以革蘭氏陰性菌為主。其中對照組首位是銅綠假單胞菌13例（21.0%），其次為鮑氏不動桿菌12例（19.4%），然后為金黃色葡萄球菌8例（12.9%）；研究組首位也是銅綠假單胞菌14例（22.6%），其次也為鮑氏不動桿菌11例（17.7%），然后為金黃色葡萄球菌8例（12.9%）。2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷[1]系由暴力直接或者間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，具有病情兇險、并發(fā)癥多和死亡率高等特點，臨床救治過程常需要建立人工氣道。由于該類病患呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)、吞咽咳嗽反射減弱或者消失和機體免疫力降低等，易導致VAP 的發(fā)生。VAP 的發(fā)病率受多因素的影響，包括病患的年齡、基礎疾病、機械通氣時長和有創(chuàng)操作，尤以人工氣道的建立，VAP 同時也是機械通氣的重要致死原因[2]。可見，臨床有效的VAP 預防措施亟待研究與推廣。集束化干預措施[3]為近年來臨床危重癥領域出現(xiàn)的一種新理念，其是以循證醫(yī)學為基礎，針對某種問題制定的一系列聯(lián)合治療或護理等措施。相關研究[5-7]表明，其在呼吸機的護理干預中，顯現(xiàn)出非常好的臨床效果。為此，筆者對重型顱腦損傷并行機械通氣患者62例病患應用了呼吸機集束化護理干預措施，旨在評價其臨床應用效果。

為了確保呼吸機集束化護理干預的有效實施，我科首先成立了指導小組，以持續(xù)提高該類病患的護理質(zhì)量為宗旨，主要負責收集和更新文獻資料并組織培訓，讓所有醫(yī)護人員真正認識到預防的重要性，同時做好考核工作，并嚴格督促和監(jiān)察執(zhí)行情況等。在此基礎上，指導小組通過整理文獻，整合出符合我科實際情況的干預措施，并制定出具體細則和執(zhí)行表，要求責任護士詳細做好有關記錄，從而提高執(zhí)行力。在整個培訓和指導過程，除集中理論培訓外，對于一些專科性較強的操作，指導小組在床前進行示范操作，使每位護士都能良好掌握。集束化的核心精神是：必須持續(xù)地對方案中的每一項措施認真執(zhí)行，絕不能間斷性執(zhí)行或者僅選擇其中一部分來執(zhí)行。因此，我科制定了包括手的清潔、體位護理、呼吸機相關護理、人工氣道的護理、加強口腔護理、消化性潰瘍的預防和DVT 的預防等集束化護理干預方案，并連續(xù)性地嚴格執(zhí)行每一項措施。

本次研究結果顯示，2 組病患在痰液病原學檢查結果方面并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示集束化護理對引起VAP 的致病菌種類并無影響，臨床預防或治療VAP 的用藥基本不變，但需根據(jù)每位病患具體痰液病原學檢查結果與藥敏實驗選擇抗菌藥物；重型顱腦損傷患者應用呼吸機時間較長，其VAP 的發(fā)生率高，進而導致病死率增高[1]，本次研究顯示，應用常規(guī)護理與呼吸機集束化護理的患者的VAP 發(fā)生率分別為：35.5%和19.4%，病死率分別為：27.4%和14.5%，應用呼吸機集束化護理干預的研究組病患的VAP發(fā)生率和病死率方面均得到顯著改善（P＜0.01），提示呼吸機集束化護理應用于重型顱腦外科機械通氣患者的臨床效果良好；機械通氣時間的延長可增加病患的住院費用，加重患者家庭的經(jīng)濟負擔，更重要的是會使得VAP 發(fā)生率風險的增加，此次研究顯示，應用呼吸機集束化護理的研究組患者機械通氣時間由常規(guī)護理的（13.4±5.7）d 顯著減少到（8.4±4.0）d（P＜0.01），進一步確認了其良好的臨床效果。為了持續(xù)改善護理質(zhì)量，我科在此次研究中，還利于了PDSA 循環(huán)元素，找出工作中的不足并不斷督促改進。

綜上所述，顱腦外科的重型顱腦損傷并行機械通氣患者應用集束化護理干預措施可有效減少VAP 發(fā)生率、縮短機械通氣時間并能減少病死率，值得推廣應用。

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