丙泊酚和七氟醚對2型糖尿病患者非心臟全麻手術后認知功能的影響比較

晉明亮 程 橋

1.山西醫科大學麻醉系，山西太原 030001;2.山西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，山西太原 030001

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是全麻術后患者常見的并發癥之一[1]。POCD 的發生可延長住院時間、阻礙功能恢復,并影響出院后的工作與日常生活。已有研究證實，糖尿病可加速認知功能下降[2]。我們前期的研究發現，糖尿病相關危險因子、炎癥狀態均可能對POCD 的發生起促進作用[3]。本研究探討丙泊酚與七氟醚對2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者非心臟全麻手術后POCD 發生的影響，為該類手術患者麻醉用藥的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自2012年1月—2013年12月在太原市中心醫院住院接受非心臟手術的T2DM 患者120例，隨機分為丙泊酚組與七氟醚組，每組60例。其中，丙泊酚組男性32例、女性28例，年齡（61.1±10.2）歲；七氟醚組男性30例、女性30例，年齡（60.4±9.3）歲。患者及親屬經告知，愿意配合本研究，均簽署知情同意書。本研究經山西省太原市中心醫院醫學倫理委員會審核批準。入選標準：①年齡50～70 歲，男女不限；②所有入選T2DM 病人符合1990年WHO 糖尿病診斷標準；③行非心臟手術。排除標準：①已知除糖尿病外可引起認知功能改變的疾病及家族史；②精神障礙、神經疾病家族史；③心血管疾病；④其它內分泌系統疾病。⑤腦血管疾病；⑥腎功能不全。記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、體重指數(body mass index,BMI)、受教育程度及手術類型等一般資料。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注地西泮0.1～0.2 mg/kg，阿托品0.3～0.5 mg。全麻誘導依次靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。快速誘導氣管插管后行機械通氣麻醉維持用藥。丙泊酚組：丙泊酚3～4 mg/kg/h 以微量泵注維持麻醉；七氟醚組：持續吸入1%～2 %七氟醚。兩組必要時均追加瑞芬太尼。

1.3 認知功能評價

使用簡易智力狀態評分(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4]判定POCD 的發生。測定患者麻醉前、術后6 h 及術后3 個月隨訪或復診時MMSE 評分及POCD 發生率。MMSE 評分低于24 分或相對于麻醉前下降≥2 分的患者判定為發生POCD。

1.4 統計學處理

運用SPSS 14.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差的形式表示，組間比較使用t 檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗，理論頻數小于5 時采用Fisher 確切概率法。P ＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較

丙泊酚組和七氟醚組在年齡、性別、糖尿病病程、BMI、受教育程度及手術類型方面無統計學差異，其一般資料具有可比性。詳見表1 及表2。

表1 兩組患者年齡、病程、BMI 及教育程度比較

2.2 兩組患者MMSE 評分與POCD 發生率的比較

兩組患者術前MMSE 評分與認知障礙發生率均無統計學差異。術后6 h MMSE 評分在七氟醚組(25.2±1.3)顯著低于丙泊酚組(26.0±1.4)，而POCD 發生率在七氟醚組(41.7%)顯著高于丙泊酚組(21.7%)，差別有統計學意義(分別為P=0.002 與P=0.019)。手術前后MMSE 分差在丙泊酚組與七氟醚組分別為（1.4±0.3）與（2.1±0.5），有顯著性差異(P＜0.001)。術后3 個月，兩組分別有46 與43人隨訪或來院復診，其余患者失訪。隨訪或復診時MMSE 評分及POCD 發生率在兩組間均無統計學差異。詳見表3 及表4。

表2 兩組患者性別及手術類型比較[n（%）]

表3 兩組患者MMSE 評分比較[n（%）]

表4 兩組患者POCD 發生率比較[n（%）]

3 討論

隨著T2DM 患病率逐年增加，其對認知功能的直接損害已受到越來越多的關注[5]。T2DM 導致的認知障礙是多環節、多因素的過程。其機制主要包括T2DM 引起的腦血管病變、中樞神經細胞損傷、胰島素信號轉導異常導致的神經退行性病變等[6]。我們前期研究發現，T2DM 患者POCD 發生率顯著高于正常對照組，并與炎癥狀態、糖尿病相關危險因子如血糖血脂水平及受教育程度等有關[3]。POCD 可增加并發癥的發生率、嚴重時直接影響患者出院后生存質量，甚至提高病死率[7]。本研究比較了丙泊酚和七氟醚對T2DM 患者非心臟全麻手術后早期認知功能的影響，為降低此類患者POCD 發生率及合理選擇麻醉用藥提供臨床實驗依據。

MMSE 評分作為認知缺損的重要篩選工具，操作簡易可靠性好。總分在0～30 分之間，分值越低表明認知障礙越嚴重。本研究發現，符合入選標準的T2DM 患者在術前即有3例存在認知障礙，這可能與糖尿病病程較長、年齡較大等因素有關。有研究動態觀察全麻對老年患者術后認知功能恢復的影響，發現術后2 h 時MMSE 評分降至最低值，術后24 h 基本恢復至術前水平。而術后12 h MMSE 評分則根據麻醉藥物的不同仍可能與術前出現差別[8]。本研究選擇術后6 h 為主要觀察時間點，利于更為客觀地發現不同藥物對POCD 影響的差別。

有研究者比較了丙泊酚與異氟醚對老年手術患者POCD 的影響，發現術后12 h POCD 發生率分別為7.84%與27.45%[9]。本研究中發現術后6 h POCD 發生率在丙泊酚組與七氟醚組分別為21.7%與41.7%。除了七氟醚與異氟醚的藥理學差異、觀察點提前外，還可能與糖尿病本身更易于使MMSE 評分低于21 分或接近癡呆狀態臨界值(22～25 分)有關[10]。對于兩組手術前后MMSE 分差的比較，我們發現丙泊酚組的平均差值僅為1.4，而七氟醚組的平均差值已經大于2，達到2.1。并且差值的標準差在七氟醚組大于丙泊酚組(分別為0.5 與0.3)，說明在七氟醚組術后6 h 較術前MMSE 評分下降的分值波動較大。我們考查了術后3 個月患者在隨訪或復診時測定的MMSE 評分與POCD 發生率。其中，隨訪的方式主要包括門診隨訪、網絡隨訪及家訪，各種隨訪方式的人數在兩組間具有可比性。結果發現兩組并無統計學差異，已經恢復至術前水平。這一結果提示兩種麻醉藥對T2DM 患者POCD 的影響主要存在于手術后早期，至少在本研究中未發現長期不利的影響。

全麻藥物的使用會損害患者的學習記憶，誘發認知障礙產生[7]。丙泊酚對認知的早期損害小于七氟醚的具體機制目前還不清楚。今后可從丙泊酚對腦細胞、血腦屏障、神經突觸及腦血管內皮是否存在保護作用等方面加以研究。

[1]Kok WF,van Harten AE,Koene BM,et al.A pilot study of cerebral tissue oxygenation and postoperative cognitive dysfunction among patients undergoing coronary artery bypass grafting randomised to surgery with or without cardiopulmonary bypass[J].Anaesthesia,2014,69(6):613-622.

[2]李新玲,朱向陽,黃懷宇,等.2 型糖尿病認知功能障礙患者血清IL-6、TNF-α 的水平[J].腦與神經疾病雜志,2012,20(1):40-43.

[3]晉明亮,程橋.2 型糖尿病患者非心臟全麻手術后認知功能障礙的臨床研究[J].中國衛生產業,2014(15):97-98

[4]Monk TG,Weldon BC,Garvan CW,et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):18-30.

[5]Cukierman T,Gerstein HC,Williamson JD.Cognitive decline and dementiain diabetes systematic overview of prospective observational studies [J].Diabetologia,2005,48(12):2460-2469.

[6]孫增榮,王建華.2 型糖尿病認知功能損害研究進展[J].國際內分泌代謝雜志,2006,26(1):57-59.

[7]楊蕊,孫建良.全身麻醉藥物與術后認知功能障礙的研究進展[J].中國現代醫生,2013,51(23):17-19.

[8]吳丹.七氟醚和異丙酚全身麻醉對老年患者麻醉后蘇醒時間及術后認知功能的影響對比[J].中國藥業,2013,22(5):95-96.

[9]劉曉暉,魯小民,丁曉群.異丙酚和異氟醚全身麻醉對老年手術患者術后認知功能的影響分析[J].中外醫療,2013,1(18):131-132.

[10]冀瑞俊,賈建平.糖尿病認知功能障礙[J].中華神經科雜志,2003,36(4):294-296.