經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除臨床應(yīng)用

朱 峰

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科，河南南陽(yáng) 473058

微創(chuàng)外科技術(shù)最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷和實(shí)現(xiàn)術(shù)后美容效果已經(jīng)成為現(xiàn)代外科醫(yī)師的追求理想[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有隱藏腹部瘢痕、避免經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問(wèn)題、術(shù)后疼痛輕微等特點(diǎn)，并能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科成為現(xiàn)階段發(fā)展最快的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)[2]。我院選取2012年6月—2013年6月份收治行膽囊切除術(shù)患者120例，以探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2012年6月—2013年6月份收治行膽囊切除術(shù)患者120例，分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組中，男性38例，女性22例，年齡23～76 歲，平均年齡為(34.52±6.35)歲，其中膽囊息肉13例，結(jié)石性膽囊炎47例；對(duì)照組中，男性36例，女性24例，年齡22～75 歲，平均年齡為(33.15±6.42)歲，其中膽囊息肉16例，結(jié)石性膽囊炎44例。所有患者選擇手術(shù)治療方法均采用自愿原則，排除排除肝外膽管結(jié)石、急性胰腺炎以及嚴(yán)重心肺功能不全等情況，兩組患者性別、年齡以及病型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，術(shù)前禁止飲食，術(shù)中均不留置胃管，老年患者給予留置尿道管。所有患者術(shù)前均進(jìn)行全身麻醉。

治療組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)：手術(shù)可采取兩種方法建立手術(shù)操作通道和維持氣腹：①選取一段“T”狀管經(jīng)患者臍部切口處置入腹腔，用手套指部頂端切開臍部置入穿刺套管，并嚴(yán)密固定切口，避免漏氣現(xiàn)象。②在患者臍部下緣切開15 mm 的弧形切口，戴好無(wú)菌手套將15 mm 的穿刺套管置入腹腔內(nèi)，將其它穿刺套管及醫(yī)療器械行第一種方法進(jìn)行放置。手中采取5 mm 腹腔鏡及直彎醫(yī)療器械，使用電凝鉤切開膽囊膜前后層，剖開膽囊三角使膽囊動(dòng)脈和膽囊管處于充分游離的狀態(tài)，然后采用Hemolok 夾將膽囊切斷并取出膽囊，并將患者臍部切口縫合。

對(duì)照組行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：采用四孔法放置腹腔鏡和操作器械，腹腔鏡下先常規(guī)檢查肝、胰等異常情況，再剖開膽囊三角，準(zhǔn)確定位膽囊管和膽囊動(dòng)脈，采用Hemolok 夾將膽囊切斷并取出膽囊，膽囊的取出要運(yùn)用順逆結(jié)合法自患者體內(nèi)劍突下孔取出。將患者手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，腹腔內(nèi)均不放置引流管。取出腹腔鏡后放氣腹，縫合患者臍部手術(shù)切口。

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d 肝功能評(píng)分、術(shù)后3 d 止痛藥應(yīng)用頻率、住院時(shí)間、術(shù)后1 個(gè)月慢性疼痛以及并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0 進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用均數(shù)()標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)差異P＜0.05 時(shí)，說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床療效比較

治療組比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、手術(shù)出血量少、以及術(shù)后3 d 應(yīng)用止痛藥頻率小，兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組在術(shù)后3 d 肝功能評(píng)分以及術(shù)后1 個(gè)月慢性疼痛評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，并且治療組患者術(shù)后傷口愈合較好，瘢痕隱蔽不易發(fā)現(xiàn)。見(jiàn)下表1 所示。

表1 兩組患者手術(shù)臨床療效比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)無(wú)膽道損傷、感染、大量出血、膽漏以及胃腸道臟器損傷等并發(fā)癥，說(shuō)明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可靠、副作用小，具有顯著的臨床療效。

3 結(jié)語(yǔ)

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使臨床上很多手術(shù)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，減少術(shù)后的并發(fā)癥，顯著提高手術(shù)患者的生活質(zhì)量，而隨著腹腔鏡技術(shù)和相關(guān)醫(yī)療器械設(shè)備的不斷創(chuàng)新研發(fā)，很多醫(yī)學(xué)者不僅要順利完成微創(chuàng)腹部手術(shù)，更追求腹壁瘢痕最大程度的減少，實(shí)現(xiàn)腹壁“無(wú)瘢痕”的美容效果。2002年，印度的Rao 報(bào)道第1例腹腔手術(shù)，并成功試驗(yàn)經(jīng)口腔闌尾切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]。2004年，美國(guó)的Kalloo首先提出經(jīng)自然腔道手術(shù)的概念，此后很多醫(yī)學(xué)者深入研究有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的臨床實(shí)驗(yàn)[4]。對(duì)于膽囊切除術(shù)來(lái)說(shuō)，從傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展到經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，實(shí)現(xiàn)從經(jīng)典4 孔法到微型腹腔鏡手術(shù)、3 孔法、2 孔法直至單孔腹腔鏡手術(shù)的轉(zhuǎn)變。然而經(jīng)臍單孔技術(shù)難度較大，并對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的要求都較高，在腹腔鏡的放置、空腔內(nèi)臟穿刺口的安全閉合以及腹腔鏡感染的避免等方面還有待不斷改善，因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段，未能廣泛運(yùn)用于臨床。

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

1999年，Bresadola 等醫(yī)學(xué)研究者首先報(bào)道經(jīng)臍截卡改良為雙通道完成經(jīng)臍與肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者疼痛評(píng)分及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛劑的用量均低于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)[5]。Cuesta 等研究學(xué)者采用一根直徑為1 mm 的克氏針順利完成10例經(jīng)肋弓下穿刺協(xié)助懸吊和牽引膽囊的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者在24h 內(nèi)均能出院[6]。朱江帆等研究學(xué)者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療6例患者的研究報(bào)道中，手術(shù)時(shí)間處于90～150 min[7]。本研究中，采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療組在手術(shù)時(shí)間（92.81±36.76）min、術(shù)中出血量（48.73±28.79）mL、術(shù)后3 d 肝功能評(píng)分(1.12±0.38)分、術(shù)后3 d 應(yīng)用止痛藥頻率(0.39±0.53)次、住院時(shí)間(42.72±22.87)h 以及術(shù)后1 個(gè)月慢性疼痛(0.26±0.51) 分的評(píng)分對(duì)比中要明顯優(yōu)于采用常規(guī)腹腔鏡膽囊對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（27.34±7.23）min、術(shù)中出血量（19.37±7.11）mL、術(shù)后3 d 肝功能評(píng)分(1.22±0.42)分、術(shù)后3d 應(yīng)用止痛藥頻率(0.51±0.52)次、住院時(shí)間(65.23±14.39)h 以及術(shù)后1 個(gè)月慢性疼痛(0.28±0.52)分，兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者手術(shù)均未出現(xiàn)無(wú)膽道損傷、大出血、膽漏、胃腸道臟器損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，說(shuō)明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可靠，并且具有不良發(fā)應(yīng)少、恢復(fù)快以及“無(wú)瘢痕”等優(yōu)點(diǎn)、臨床療效顯著。分析其原因主要表現(xiàn)為以下幾方面：①經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，并且對(duì)腹內(nèi)臟器影響小，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間，也降低患者治療費(fèi)用；②經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用的所有醫(yī)療器械均為醫(yī)院自行研發(fā)創(chuàng)造，操作器械均運(yùn)用傳統(tǒng)的腹腔鏡器械進(jìn)行改裝，未選用國(guó)外價(jià)格昂貴的專用醫(yī)療器械，降低術(shù)后治療的成本，使患者比較容易接受手術(shù)；③經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕微，因此，手術(shù)中鎮(zhèn)痛劑、能量、抗生素等藥物使用較少，從而減少患者住院時(shí)間，也節(jié)省住院費(fèi)用；④經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于微創(chuàng)手術(shù)臍部切口小、創(chuàng)傷小，進(jìn)而極大的降低手術(shù)中切口疝、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。在治療組中，患者臍部切口被臍部皺襞掩蓋，腹壁呈現(xiàn)“無(wú)瘢痕”現(xiàn)象，使手術(shù)達(dá)到明顯的美容效果，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的局限性

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在通常情況下依然需要進(jìn)行全麻手術(shù)，由于經(jīng)臍單孔腹腔膽囊切除術(shù)需要在建立手術(shù)通中完成膽囊的剝離，然而全部醫(yī)療器械要在狹窄的通道中進(jìn)行，因此，其治療具有一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①患者體型高大或肥胖，使手術(shù)醫(yī)療器械不能達(dá)到病灶區(qū)域。②在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)器械均在同一通路操作，腹腔鏡與手術(shù)器械處于平行狀態(tài)，導(dǎo)致手術(shù)器械使用不靈活，并且容易遮擋腹腔鏡呈現(xiàn)的圖像，對(duì)手術(shù)的操作產(chǎn)生一定的影響。③對(duì)于粘連嚴(yán)重或急性炎癥水腫的患者手術(shù)操作較為困難。④手術(shù)所有操均在一個(gè)切口中進(jìn)行，容易導(dǎo)致感染增加。因此，完善手術(shù)技巧、加強(qiáng)手術(shù)操作熟練程度以及減小手術(shù)創(chuàng)面是經(jīng)臍單孔腹腔膽囊切除術(shù)提高手術(shù)安全性的技術(shù)難點(diǎn)。

3.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)器械的改進(jìn)

在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過(guò)程中，由于單孔條件下進(jìn)行手術(shù)操作，使腹腔鏡和各種醫(yī)療器械大部分是平行進(jìn)入腹腔，進(jìn)而增加手術(shù)操作難度，因此，在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用的醫(yī)療器械可以改裝為彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀以及可彎曲的5 mm 腹腔鏡，各種醫(yī)療器械均有多個(gè)關(guān)節(jié)，能使醫(yī)療器械可以靈活轉(zhuǎn)動(dòng)方向，準(zhǔn)確觀察腹腔鏡下的視野，從而解決單孔條件下手術(shù)醫(yī)療器械置入臍部的操作難度，保障手術(shù)順利進(jìn)行[8]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免經(jīng)腸胃或陰道穿刺關(guān)閉的技術(shù)難度，減少內(nèi)臟穿刺孔漏以及腹腔污染的情況，并且具有恢復(fù)快、腹壁“無(wú)瘢痕”等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，減少止痛藥的使用頻率，并且患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，促進(jìn)患者早日康復(fù)。隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新研發(fā)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)越來(lái)越突出，具有廣闊的發(fā)展前景。

[1]韓威,張忠濤,李建設(shè),等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(附12例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,11(1):967-969.

[2]張光永,胡三元,李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,1(1):18-20.

[3]郭偉,張忠濤,韓威,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,4(2):304-306.

[4]趙國(guó)棟,許大彬,劉榮,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除臨床分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,1(1):113-118.

[5]Guo Wei,Zhang Zhongtao,Han Wei,et al.Transumbilical Sin-gle-Port Laparoscopic Cholecystectomy:a case report [J].ChinMed J,2012，21(23):243-244.