肝硬化門靜脈高壓時脾、胃-腎靜脈分流的超聲診斷

王 琴

新疆兵團石河子市農八師一五二團醫院超聲室，新疆石河子 832000

肝硬化門靜脈高壓的臨床特征主要表現為門靜脈側支循環形成，由于門-體之間存在豐富的側支循環，不僅可發生臍靜脈重開以及胃左靜脈逆流，還可形成脾腎間自發性分流。自發性脾胃腎靜脈分流在慢性肝病患者中較為常見，發生率約為14%～21%，給早期診斷與治療造成嚴重影響[1]。本研究分析了彩色多普勒超聲（CDFI）對肝硬化門靜脈高壓時脾胃-腎靜脈分流特征性表現，旨在探討CDFI 對脾、胃-腎靜脈分流的診斷價值，為臨床治療決策提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2014年1月，我院因肝硬化接受超聲檢查發現脾、胃-腎靜脈分流的患者25例作為分流組，男17例，女8例，年齡32～64 歲，平均為（40.5±2.6）歲。其中，21例為肝炎后肝硬化，3例為酒精性肝硬化，1例其他原因所致肝硬化。患者均無脾臟切除史以及分流手術史，均在上級醫院經MRI 以及CT 門靜脈造影確診。選擇25例同期就診經門靜脈造影確診為肝硬化，但并無自發性脾、胃-腎靜脈分流患者作為對照組，其中，男16例，女9例，年齡30～66 歲，平均為（42.1±3.7）歲。兩組年齡、性別構成無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

受試者均應用SIEMENS ACUSONX300 型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為CH5-2MHz。檢查前囑患者禁食8～12h，檢查時取仰臥位，常規探查脾靜脈、門靜脈、左腎靜脈以及左上腹是否存在迂曲擴張管道等，同時測量其內徑。應用彩色多普勒觀察血流方向，并應用頻譜多普勒觀察管腔內的血流頻譜形態，分別于肝側脾靜脈、門靜脈主干、左腎靜脈與各交通支匯合前以及匯合后中心部位進行測量，了解各支血管中的血流速度。注意測量時聲束與血流方向的夾角在60°以下。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 血流異常情況

分流組25例患者均存在左上腹部脾區、胃區以及左腎門間異常血管回聲，且走行迂曲，血管粗細不均勻，病情嚴重者表現為“葡萄樣”或“串珠樣”表現，內徑在0.5～2.4 cm 之間。經CDFI 多切面追蹤檢查顯示，迂曲走形管道匯入左側腎靜脈內，且多與脾靜脈相通，僅少部分無法清晰追蹤到與門靜脈系之間的相連部位。經頻譜多普勒可觀察到異常迂曲走行管腔內的血流與門靜脈樣頻譜相似。對照組均未見該部位血流異常。

2.2 血流走向

經CDFI 檢查顯示，分流組19例患者的肝側脾靜脈血流表現為離肝血流，有6例表現為向肝血流，而對照組中的肝側脾靜脈均表現為向肝血流。

2.3 血流速度與動靜脈大小

兩組左腎靜脈的血流速度以及腎門部位內徑均在正常范圍內。分流組25例患者中，有8例存在副臍靜脈開放，21例存在脾臟測量值增大，16例合并腹水。經胃鏡檢查顯示，患者均具有胃底靜脈曲張癥狀。

超聲檢查顯示，分流組的門靜脈主干內徑在1.1～1.6 cm 之間，與對照組具有顯著差異（P＜0.05）。左腎靜脈的內徑明顯增寬，而血流速度在25.9～40.2 cm/s 之間，血流頻譜表現為毛刺樣變化，且有反向雜亂頻譜存在，與對照組比較具有顯著差異（P＜0.05）。門靜脈主干的內徑在1.0～1.5cm 之間，僅1例患者表現為門靜脈纖維條索樣變。兩組的左腎靜脈、脾靜脈與門靜脈參數比較見表1。

表1 兩組左腎靜脈、脾靜脈與門靜脈參數比較（，n=25）

表1 兩組左腎靜脈、脾靜脈與門靜脈參數比較（，n=25）

注：VS 對照組，*P＜0.05。

3 討論

門靜脈具有豐富且復雜的側支循環，經超聲可觀察到臍靜脈與臍周靜脈、胃冠狀靜脈兩組交通支。在正常生理狀態下，上述交通支較為細小或者處于閉鎖狀態，當發生肝硬化門靜脈高壓時，部分交通支可擴張或開放，以緩解門靜脈高壓或者延緩其發展[2]。近年來，隨著影像學技術的發展，部分側支循環越來越受到人們的重視，脾胃-腎靜脈分流是其中最重要的側支循環。脾胃-腎靜脈分流主要是因肝硬化患者的內臟血流量以及肝內阻力增加，直至門靜脈內壓升高，導致部分門靜脈血流經左側腎靜脈而進入下腔靜脈內，以緩解食管靜脈以及門靜脈內壓力，從而預防食管靜脈發生破裂出血[3]。故早期檢出脾胃-腎靜脈分流對于臨床治療決策具有重要指導意義。臨床對脾胃-腎靜脈分流的診斷多應用血管造影檢查，但因其屬于有創檢查方式，臨床應用具有限制性。彩色多普勒超聲具有操作簡便以及無創等特點，能夠清晰地顯示并且追蹤血管的形態結構、走形以及血流動力學變化等，還可顯示脾腎靜脈與腎動脈間的關系，為臨床診斷提供豐富信息[4]。

大量臨床研究表明，脾胃-腎靜脈分流發生后，應用超聲檢查能夠發現胃后、脾門以及腎門內側存在豐富而又雜亂的靜脈叢，且脾靜脈走向異常，故認為應用超聲檢查并經多角度追蹤，能夠觀察到其交通支走行以及引流方向[2-3]。脾胃-腎靜脈分流交通支較粗時，其門體分流量也相對較大，且在肝側脾靜脈可觀察到離肝血流信號，可作為脾胃-腎靜脈分流的間接征象[4]。本研究資料顯示，合并脾胃-腎靜脈分流的肝硬化與未合并脾胃-腎靜脈分流者的交通支內徑存在顯著差異，有1例患者的交通支內徑為2.4 cm，相比于正常生理狀態下其他交通支內徑顯著增大，認為脾胃-腎靜脈分流具有較大分流潛力，能夠有效降低門脈壓力。但由于大量分流極易造成肝性腦病，增加疾病危險性。吉其勝[5]等通過動態觀察交通支發現，分支在與脾靜脈血流匯合后，與左腎靜脈相通，從而擴張靜脈內徑，進而增加其血流速度。本研究中，分流組的左腎靜脈流速為（37.12±15.73）cm/s，相比于對照組的（13.43±5.79）cm/s明顯增快，與上述報道一致。此外，本組患者經動態監測顯示，血流頻譜呈現毛刺樣變化，尤其是分流量較大者，可觀察到雜亂、反向頻譜，這可作為脾腎靜脈分流的間接性超聲征象。由于脾靜脈與門靜脈內徑增寬，將增加患者嚴重食管胃底靜脈曲張的風險，且門靜脈以及脾靜脈徑線越大，食管胃底靜脈破裂出血的危險性也越高。林中能[6]等認為，由于門靜脈血流大量匯入左腎靜脈內，可能導致左腎靜脈壓升高，但關于其是否會對左腎血液循環造成影響本研究尚未發現可靠依據。本研究中，分流組的門靜脈主干與脾靜脈近肝段內徑均較對照組狹窄，不利于門靜脈高壓的緩解。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓時，應用彩色多普勒超聲檢查是否存在脾胃-腎靜脈分流是一種簡便快捷、無創性檢查手段，對臨床診斷及治療決策均具有重要意義，值得推廣應用。

[1]趙波,郝曉云.彩色多普勒超聲對門脈高壓食管靜脈曲張出血的診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志,2010,12(3):203-205.

[2]夏建國,李鳳華,李紅麗，等.彩色多普勒超聲在評價自發性脾腎靜脈分流中的價值[J].臨床超聲醫學雜志,2012(11):746-748.

[3]高茹,高峰,郝建宇，等.區域性門靜脈高壓癥的臨床分析[J].中華消化雜志,2011,31(1):21-23.

[4]孫磊,陳孝柏,趙君，等.MDCT 血管成像對肝硬化門脈高壓側支血管分流途徑的研究[J].醫學影像學雜志,2012,22(12):2047-2051.

[5]吉其勝,曾孝瓊,易小洪，等.彩色多普勒超聲在肝硬化門脈高壓中的診斷價值[J].西部醫學,2012,24(4):712-713,716.

[6]林中能.彩色多普勒超聲診斷肝硬化門脈高壓和側支循環的價值[J].醫學影像學雜志,2011,21(3):454-455.