血清同型半胱氨酸對急性心肌梗死的評估和預測價值

陳小玲，許 勇，范元杰，李春梅

(四川省德陽市第二人民醫院a.心內科，b.彩超室，四川 德陽618000)

隨著社會老齡化、人們生活方式的改變，以及社會心理等因素的影響，我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發生率呈現出逐年升高的趨勢。目前已證實冠狀動脈易損斑塊的破裂和血栓形成是AMI 的主要發病機制。頸動脈作為全身動脈的窗口，臨床常用高頻超聲無創地發現頸動脈粥樣硬化斑塊及其性狀，來預測冠狀動脈粥樣硬化發生發展情況;而動脈硬化不僅僅是簡單的脂質沉積、斑塊形成，AMI 更是多種危險因素共同作用的結果，同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)為AMI 新危險因素前3 位之一［1］，越來越受到重視。本研究通過對AMI 患者超聲下頸動脈斑塊及其性狀的觀察、血清HCY 的測定，探討HCY 水平對AMI 的臨床評估和預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年10 月至2013 年5 月我院心血管內科住院的AMI(包括急性ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死)患者共92例(AMI 組)，均符合2010 年中國《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》AMI 診斷標準［2］:患者心臟生物標志(本研究以肌鈣蛋白為主)增高或增高后降低，至少有1 次數值超過參考值上限99 百分位(即正常值上限)，同時有以下至少一項心肌缺血證據:①心肌缺血臨床癥狀;②心電圖出現新的心肌缺血改變，包括急性ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死;③心電圖出現病理性Q 波;④影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。同期我院心血管內科門診隨訪體檢者作為對照(對照組)。兩組病例均排除急慢性感染、嚴重肝腎損害、慢性結締組織病、腫瘤、近期手術和創傷、腦卒中、甲狀腺功能異常，排除服用VitC、VitE、VitB 族、茶堿、煙酸、左旋多巴等藥物者。兩組年齡、性別及合并高血壓、糖尿病、是否吸煙等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法 ①HCY 檢測:AMI 患者均在入院次日晨空腹抽血，對照組均空腹12 h 以上抽取靜脈血5 ml，在同一臺東芝TBA-120FR 生化分析儀免疫比濁法測定HCY。②頸動脈超聲檢查:152 例患者均行頸動脈超聲檢查(AMI 患者均在入院1 ～3 天進行)。采用我院ESAOTE-ML20 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。檢測顯示頸動脈全長(頸總動脈及其分叉處、頸內動脈及頸外動脈)，觀察內膜中層厚度(IMT)。IMT＞1.2 mm，或較鄰近部位高出0.5 mm，或≥鄰近部位IMT 值的1.5 倍，即認為有斑塊形成［3］。根據斑塊的回聲特點，將其分為:斑塊突出于管腔、回聲強弱不均、表面光滑連續的軟斑;斑塊高低不平、呈強回聲，部份伴聲影的硬斑［4］。軟斑及混合斑為不穩定性斑塊，硬斑為穩定性斑塊。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件處理數據。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間率比較以及行列表分類資料的關聯性分析采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義，P＜0.01 為差異有顯著的統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈斑塊發生率 AMI 組頸動脈斑塊發生率(92.39%)高于對照組(71.67%)，差異有統計學意義(χ2=6.4813，P＜0.05);不穩定性斑塊發生率(66.30%)顯著高于對照組(20.00%)，差異有顯著的統計學意義(χ2=31.194，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組頸動脈斑塊發生情況 ［n(%)］

2.2 HCY 水平及其與斑塊性質的相關性 AMI 組血清HCY 水平高于對照組，差異有顯著的統計學意義(t= 11.12，P＜0.01)。關聯性分析結果顯示HCY 水平與斑塊性質之間有關聯性(χ2= 55.938，P＜0.005)，且關聯性很強(r= 0.975)，見表2、表3。

表2 兩組HCY 水平比較 (μmol/L)

3 討論

心血管疾病(包括冠心病和腦卒中)嚴重危害著國人的健康，因心血管疾病致殘致死的患者中，超過75%為動脈粥樣硬化性疾病所致［5］。根據斑塊內脂核所占比例、巨噬細胞多少即斑塊帽內平滑肌細胞密度，動脈粥樣硬化(AS)斑塊分為穩定斑塊和不穩定斑塊。穩定性斑塊:其斑塊帽完整，其內平滑肌細胞豐富，脂核所占比例小，伴鈣化，超聲下呈強回聲后方伴聲影或有較明顯衰減，該類斑塊不易破裂，在一定時間內保持相對穩定。冠狀動脈穩定性斑塊可不產生任何癥狀或僅有勞力性心絞痛。不穩定斑塊為薄帽纖維粥樣硬化、內皮受侵蝕和血栓形成，以及鈣化結節斑塊，超聲下見不同程度混合性或均勻的弱回聲，此類斑塊發展快，容易脫落，也稱易損斑塊。冠狀動脈不穩定性斑塊易破裂和血栓形成，從而導致急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛和AMI)。本研究結果顯示AMI 患者頸動脈斑塊發生率高于對照組(P＜0.05)，尤其不穩定性斑塊發生率顯著高于對照組(P＜0.01)，而頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著共同的病理生理學基礎和危險因素［6］。頸動脈不穩定斑塊的檢出可以在一定程度上反應冠狀動脈硬化斑塊的不穩定。

表3 不同HCY 水平受檢者的斑塊性質 (n)

心血管疾病“傳統的危險因素”包括年齡、性別、超重或肥胖、吸煙、血壓、總膽固醇、糖尿病等。隨著對許多潛在危險因素的深入研究，其中最為活躍的有兩個領域:氧化應激和高同型半胱氨酸血癥［7］。高同型半胱氨酸是獨立于高血壓、高膽固醇血癥、高血糖、吸煙的致動脈硬化的危險因素［8］;是粥樣硬化斑塊不穩定的獨立危險因素［9］。基礎研究證實HCY 致閉塞性血管疾病的主要機制是:HCY可損傷內皮細胞，促進平滑肌細胞增殖，促進低密度脂蛋白氧化，促進血小板激活及血栓形成。本研究顯示:AMI 組血清HCY 水平顯著高于對照組(P＜0.01);關聯性分析結果顯示HCY 水平與斑塊性質之間有關聯性(P＜0.005)，且關聯性很強(r=0.975)，說明血清HCY 水平檢測評估和預測AMI的價值可能更高于頸動脈不穩定性斑塊的檢出。

綜上所述，對于臨床上冠心病患者、冠心病的高危患者，可結合高頻超聲對頸動脈的觀察及血清HCY 測定，預測AMI，為冠心病患者評估及早期干預提供客觀依據。

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［5］中華醫學會心血管病分會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會，中國醫師協會心血管內科醫師分會，長城國際心臟病學會議組委會.心血管疾病防治指南和共識2012［M］.北京:人民衛生出版社，2012:43-67.

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