右美托嘧啶影響黃疸患者全身麻醉蘇醒質量的研究

李 佳，歐冊華

(1.成都市第一人民醫院麻醉科，四川 成都610041;2.瀘州醫學院附屬醫院麻醉科，四川 瀘州646000)

梗阻性黃疸主要是由肝內、外膽管阻塞導致膽汁排泄障礙造成的［1，2］。這類患者在圍術期里常表現為對麻醉藥敏感性增加，對血管活性藥物反應性降低，且拔管期間血流動力學波動大。右美托咪定是一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用［3］，能夠減少術中麻醉藥物的用量，使術中血流動力學易于控制［4，5］，有效地抑制氣管內全麻蘇醒期的應激反應［6］。本研究探討黃疸患者使用右美托咪定對其麻醉蘇醒質量以及血流動力學和術后不良反應發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年10 月至2013 年9 月成都市第一人民醫院和瀘州醫學院附屬醫院肝膽外科擇期因膽道狹窄和膽管結石引起的膽汁郁積性黃疸(總膽紅素＞100 μmol/L)行梗阻性黃疸膽道探查術的患者40 例，年齡20 ～70 歲，男17 例，女23 例，體重指數18 ～25 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級I ～III 級。所有患者術前腎功能(BUN、Cr)正常;既往無異常手術麻醉恢復史。采用雙盲研究隨機分為右美托嘧啶組(D 組)和對照組(C 組)各20 例，兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食8 小時、禁飲4小時。入室后開放靜脈通路，術前用藥阿托品0.005 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。使用spacelabs多功能生命體征監護儀監測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)、呼末二氧化碳(PETCO2)，患者入手術室連接肌松監測儀監測神經肌肉傳導功能。D 組患者泵入右美托嘧啶

表1 兩組患者基線資料

0.5 μg/kg 的負荷劑量，泵定時間15 min，手術過程中以0.5 μg/(kg·h)速率靜脈泵注進行維持至手術縫皮前10 min 結束。C 組患者泵注等量的生理鹽水(所用右美托嘧啶或生理鹽水均由復蘇室工作人員根據術前一天麻醉醫生提供的患者體重配置，隨機發放給當天的麻醉醫生)。泵完右美托嘧啶負荷量或等量生理鹽水后開始麻醉誘導。兩組患者誘導均使用異丙酚1 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，咪達唑侖0.04 mg/kg，順式阿曲庫銨1.5 mg/kg 誘導，插管后連接麻醉機行機械通氣:流量2 L/min，Vt 6 ～8 ml/kg，RR 8 ～12 次/分鐘，PETCO2維持在35 ～45 mmHg。術中靜脈泵注異丙酚和瑞芬太尼，吸入七氟醚維持麻醉維持呼出氣0.7 MAC，順式阿曲庫銨由閉環肌松檢測儀根據T1 模式自動給藥(當T1 恢復到5%時加藥0.075 mg/kg)。麻醉誘導入睡后，統一設定閉環肌松注射系統(廣西威利方舟科技有限公司)給藥參數(注射參數設置藥物、藥物劑量、溶劑體積、體重、誘導量5 種參數，閉環控制參數設置增藥條件TOF、增藥速度、維持速度、刺激電流、脈沖寬度、肌松監測6 種參數)，用四個成串刺激(train-of-four，TOF)(頻率2 Hz，間隔20 s)，通過尺神經，用拇內收肌收束判斷肌松效應，以肌松計數及TOF 值作為肌松效應指標。術中保持室溫在22 ～25 ℃，監測部位(鼻咽部)溫度不低于35 ℃。當T1≥90%時結束肌松監測，呼吸恢復滿意后拔管。

1.3 觀察指標 記錄兩組肌松藥總量，監測患者停藥后麻醉蘇醒時間(呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間)以及拔管時(S1)、拔管后5 min(S2)、拔管后10 min(S3)和拔管后15 min(S4)的血壓(MAP)的變化幅度，并記錄術中給予阿托品的量及術后煩躁發生率，同時記錄術后寒戰的發生率。手術中于麻醉誘導前未給予右美托嘧啶或生理鹽水時(M1)、插管后5 min(M2)、切皮后10 min(M3)、拔管后10 min(M4)各時點經未輸液側肘靜脈分別抽取5 ml 靜脈血，送檢驗科監測去甲腎上腺素的血漿濃度。定向力恢復時間為:從停止泵入麻醉藥物到患者能正確回答簡單提問，如姓名、年齡、日期、生日等。手術停止泵注右美托嘧啶時記錄右美托嘧啶所用總量。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后蘇醒指標比較 兩組呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間、肌松藥所用總量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后蘇醒指標比較

2.2 兩組患者拔管期間血壓變化 D 組患者蘇醒過程中血壓變化幅度明顯小于C 組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管期間血壓變化 (mmHg)

2.3 圍術期靜脈血兒茶酚胺變化 C 組M3 和M4時的去甲腎上腺素水平較M1 時增高，差異有統計學意義(P＜0.05);D 組以上指標相應時點與M1相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍術期去甲腎上腺素濃度比較 (μg/ml)

2.4 兩組圍術期不良反應比較 兩組圍術期不良反應比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組圍術期不良反應比較 (n)

3 討論

梗阻性黃疸患者由于膽道梗阻后腸道內膽鹽缺乏造成腸道的內毒素可作用于炎性細胞和內皮細胞，刺激細胞釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-18 和TNFα 等，引起一系列全身炎癥反應，在臨床上經常表現為全身炎癥反應綜合征SIRS 和臟器功能受損［7，8］，給患者的診療及愈后帶來了巨大的風險。1986 年Green 等［9］首次提出了“黃疸心”(jaundiced heart)的概念，認為阻塞性黃疸患者較非阻塞性黃疸存在心率減慢、左心收縮功能下降、外周循環阻力降低的現象。也有人通過調查指出梗阻性黃疸的圍手術期急性腎功能衰竭(acute renal failure)發生率約為9%，病死率卻高達68%［10］。

麻醉蘇醒拔管期同誘導插管期一樣，都是臨床麻醉的關鍵時期，必須同時兼顧拔管和蘇醒，在不影響呼吸和拔管的情況下，不會延遲患者的蘇醒以及增加蘇醒期的不良反應，因此合理地選擇用藥至關重要。右美托咪定作為一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，是目前全麻良好的輔助用藥，可減少靜脈(異丙酚、嗎啡)和吸入(七氟烷、異氟烷)麻醉藥的用量，對抗某些靜脈藥物(依托咪酯)引起的肌肉痙攣，減輕阿片類藥物(嗎啡)帶來的肌肉強直，減輕氣管插管及氣管拔管時的應激反應，減輕全麻恢復期的不良反應(寒戰、譫妄、躁動、惡心嘔吐)等;還可以減弱手術過程中的內臟痛［11，12］，同時右美托咪定降低促炎性細胞因子釋放的作用也利于器官的保護［13］。

本研究發現，右美托嘧啶用于黃疸患者在不影響蘇醒時間的同時，降低了拔管期間血流動力學的波動和不良反應發生率，這可能是與右美托嘧啶降低了患者血中兒茶酚胺濃度有關［14］;另一方面，可能因為阻塞性黃疸患者較非阻塞性黃疸存在心率減慢的原因，在使用了右美托嘧啶后，很大一部分患者心率進一步減慢，為術后使用新斯的明帶來風險。所以我們建議廣大麻醉工作者，在以后的黃疸患者麻醉工作中可以安全使用右美托嘧啶來降低患者拔管期風險，但應謹慎使用新斯的明。

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