小劑量右美托咪啶復合七氟烷控制性降壓在老年高血壓患者脊柱手術中的應用

宋 曦，霍 蘭，張敏利，羅 亮，屈 強

(成都中醫藥大學附屬醫院麻醉科，四川 成都610072)

老年高血壓患者由于血管重構，全身小動脈粥樣硬化，血管自身調節功能障礙等，且多合并有心血管系統疾病，在麻醉及手術應激狀態下易發生血流動力學波動，引起重要臟器損傷。而骨質疏松所致的腰椎間盤突出以及椎體壓縮性骨折多發生于老年人，因此老年高血壓患者行脊柱手術時的麻醉與手術具有較高風險性。術中控制性降壓可以減少術中出血、改善手術視野，但目前相關藥物的選擇尚無統一標準。目前研究表明，右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，在鎮靜的同時減少心臟做功，對呼吸影響小，特別適合合并心血管疾病的老年患者術中鎮靜鎮痛［1］。本研究旨在探討鹽酸右美托咪啶復合七氟烷在老年高血壓患者行脊柱手術中施行控制性降壓對患者血流動力學、血乳酸濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 ～11 月在我院擬行擇期脊柱手術、符合WHO 制定的高血壓病診斷標準的老年患者68 例，均經系統抗高血壓藥物治療并持續到麻醉前，術前血壓基本控制在正常或臨界高值，年齡70 ～93 歲，平均79 歲;體重45 ～85 kg，平均70 kg;ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級，高血壓病Ⅱ級;手術時間2 ～4 h 左右。排除術前有合并嚴重心臟病、肺功能嚴重障礙、肝腎功能不全、精神疾病史、有認知功能障礙、藥物濫用史的患者。術中出血量大于1500 ml、術中突發惡性心律失常、房室傳導阻滯及手術時間大于6 h 的患者將中斷研究。68 例患者按隨機數字表法分為兩組。Ⅰ組35 例:男19 例，女16 例，年齡(76.6±8.7)歲，體重(73.6±10.3)kg，ASA 分級Ⅱ級27 例、Ⅲ級8 例;Ⅱ組33 例:男18 例，女15例，年齡(78.1±10.3)歲，體重(68.2±13.7)kg，ASA分級Ⅱ級21 例、Ⅲ級12 例。兩組性別構成、年齡、體重、ASA 分級、高血壓分級、手術時間比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準并簽署患者知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者嚴格術前禁食禁飲8 h，均未使用術前用藥。入手術室后開放靜脈通道，常規行橈動脈穿刺，頸內靜脈置管，連接飛利浦MP70監護儀，監測有創動脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，并行面罩吸氧。兩組均采用靜脈注射咪達唑侖0.5 μg/kg，依托咪酯0.1 ～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.25 ～0.5 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg 麻醉誘導。術中I 組吸入1% ～2%七氟烷，Ⅱ組吸入2% ～3%七氟烷，泵注順式苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/(kg·h)，間斷追加舒芬太尼5 ～10 μg 維持麻醉。

1.3 降壓方案 兩組患者常規降壓前60 min 輸入乳酸林格液10 ml/kg 及6%羥乙基淀粉10 ml/kg。Ⅰ組手術開始后即刻用微量泵持續小劑量泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥，批號:13082732)以0.1 ～0.5 μg/(kg·h)速度輸注;Ⅱ組以生理鹽水緩慢靜注。所有病例在腰椎完全暴露后開始施行控制性降壓，Ⅰ組將右美托咪啶以0.5 ～0.8 μg/(kg·h)速度輸注同時加大七氟烷的吸入濃度，Ⅱ組調整加大七氟烷的吸入濃度，目標使MAP 較術前基礎值下降30%但并不低于65 mmHg;BIS 值控制在(50±5)以內，60 min 后停藥。兩組患者血壓無法達到目標值時可予烏拉地爾2.5 ～5 mg;HR 低于50 次/分時予阿托品0.5 ～1 mg 對癥處理。

1.4 監測項目 監測并記錄各組麻醉誘導后5 min(T0)、手術開始后5 min(T1)、開始降壓時(T2)、降壓后5 min(T3)、10 min(T4)、降壓結束后5 min(T5)、手術結束前5 min(T6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)及吸入七氟烷濃度(SEVO%)。在T0～T6時刻采集橈動脈血(A)及頸內靜脈血(JV)用雅培血氣分析機行床邊血氣分析，動態監測動脈血乳酸濃度值。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;組間比較采用秩和檢驗;樣本率比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量比較 Ⅰ組患者術中出血量(457.6±168.3)ml，明顯少于Ⅱ組(671.8±234.4)ml，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 血流動力學變化 Ⅰ組:MAP 平緩下降，大部分患者在5 ～15 min 均可達到目標血壓值，復壓時無反跳現象，較Ⅱ組趨勢更為平緩;降壓期間HR 亦同步下降，低于50 次/分時予阿托品0.5 ～1 mg 對癥處理可好轉。所有患者均未出現房室傳導阻滯的現象。在T2～T5期間，Ⅰ組HR 與T0比較有明顯下降(P＜0.05)，并顯著低于Ⅱ組(P＜0.01);Ⅰ組MAP 在T1～T5時點與T0比較平緩下降，在T2～T6低于Ⅱ組(P＜0.05)。在目標血壓維持期間Ⅰ組SEVO%明顯低于Ⅱ組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者HR、MAP 及SEVO%變化

2.3 對血乳酸濃度的影響 Ⅰ組患者在術中各時點的動脈血乳酸水平均在正常范圍(0.1 ～2.7 mmol/L)，與T0時點比較呈進行性升高，在T3～T6時點的血乳酸濃度增加明顯(P＜0.05)，見表3;且Ⅰ組血乳酸濃度較Ⅱ組增加幅度小，見圖1。

表2 兩組患者各時點的血乳酸水平 (mmol/L)

圖1 兩組血乳酸濃度各時相變化曲線

3 討論

老年高血壓患者由于全身小動脈粥樣硬化，血管自身調節功能障礙，自身臟器儲備功能低下、機體活力降低及易損性增加［2］。這類患者在行脊柱手術時，由于脊柱及周圍組織血管分布豐富，手術中出血是脊椎內固定手術所面臨的一道難題，出血量通常在1000 ～2000 ml，且操作部位較深，因而不易止血，既影響術野，不便于手術操作，又延長了手術時間，并會增加患者輸注異體血的機率。同時老年高血壓患者由于麻醉誘導和氣管插管后刺激、手術操作以及術中應激反應，使機體兒茶酚胺分泌增加，導致血流動力學波動，使心腦血管意外發生率升高，患者缺血、缺氧機率增大，從而影響手術預后［3］。因此對老年高血壓患者行脊柱手術時控制性降壓尤為重要，但如何確保控制性降壓產生的低血壓狀態能保證機體重要組織、器官的血液灌流量維持在正常范圍內，以滿足機體代謝的最低需要，避免產生缺血缺氧的損害，保證重要臟器功能及內環境穩定卻顯得至關重要。

選用不同作用機制的藥物聯合進行控制性降壓是目前臨床上常用的方法。右美托咪啶是新型的高選擇性α2-受體激動劑，起效時間快，約為6 min，半衰期約為2 h，可控性好［4］。現已證實右美托咪啶能激活大腦延髓背側運動神經元的α2-受體，產生鎮靜、鎮痛，降低血壓及減慢心率的作用;還作用于脊髓節段的神經元，起到抗交感作用，產生降壓的效果［5］;另外外周血管的血管壁上亦存在α2-受體，被右美托咪啶激活時可介導血管平滑肌收縮，引起血壓和心率的減慢。E1-Gohary 等證明靜吸復合全身麻醉手術中給予0.2 ～0.8 μg/(kg·h)劑量的右美托咪啶泵注并輔以吸入性全麻藥，可將血壓控制在預期水平［6］。七氟烷是近年來用于臨床的新型吸入麻醉藥，分配系數低，對呼吸道刺激小，起效迅速，對呼吸循環干擾小［7］。吸入七氟烷麻醉控制性降壓的技術，運用于老年高血壓患者，雖然可控性強，但存在血流動力學不夠平穩，難以兼顧鎮靜、鎮痛與應激之間的平衡等問題;而目前臨床推薦右美托咪啶給予首次負荷劑量后再給予維持劑量，對于高齡高血壓患者可引起圍術期血流動力學的波動，從而引起老年患者在麻醉中出現難以糾正的低血壓。因此本研究在手術開始即刻就小劑量地使用右美托咪啶復合七氟烷可使兩者優點突出，使患者血壓下降平緩，從而減少對循環呼吸的影響。本研究中Ⅰ組患者用藥后即呈現血壓、心率的緩慢下降，麻醉后T1～T6的MAP 都能降至目標值，Ⅰ組術中T2～T5時間點的HR 較Ⅱ組存在顯著降低情況，但對MAP影響不大，仍可維持在60 mmHg 以上;本研究BIS控制區間為(50±5)，在目標血壓的維持過程中，Ⅰ組七氟烷平均吸入濃度較Ⅱ組下降約30%，說明右美托咪啶在輔助控制性降壓時同樣具有節儉麻醉藥物的作用。因此圍手術期應用右美托咪啶可以明顯降低術中的應激反應，既起到了控制性降壓的作用，也保證了心、腦等重要臟器的血流穩定。

血乳酸濃度是無氧情況下糖酵解代謝產物，可以反映組織缺氧代謝狀態及灌注不足的程度，因此可作為機體內部代謝和組織內部氧供求關系的標志，也是判斷預后的一項重要指標［8］，適用于危重癥患者的病情評估，尤其是某些出現嚴重缺血、缺氧癥狀的疾病［9］。而老年高血壓患者在行脊柱手術時，因自身循環調控能力差，術中出血量大，全身有效血流量減少，微循環障礙，體內易出現乳酸酸中毒和組織氧代謝異常，可引起組織低灌注和機體器官的缺氧，因此研究患者的血乳酸水平具有重要的意義。本研究兩組的血乳酸濃度在T3～T6時間點較T0逐漸增高，但Ⅰ組增加幅度比Ⅱ組低，有明顯差異性(P＜0.05)，因此老年高血壓患者行脊柱手術時應用小劑量的右美托咪啶復合七氟烷控制性降壓為血流動力學的穩定提供了保障，使體內乳酸生成率降低，血乳酸水平一過性增高，對手術預后的危害無太大影響。故老年高血壓患者在圍術期應用右美托咪啶能提高機體血流動力學的穩定性，減少術中出血，降低心肌缺血、心肌梗死的發生率。

綜上所述，右美托咪啶用于老年高血壓患者行脊柱手術中控制性降壓，有增加血流動力學穩定性、協同鎮靜并減少麻醉藥物用量的優勢。其反饋性調控去甲腎上腺素(NE)釋放的機制可以避免術中過度應激、降低心肌耗氧，降低患者術中缺血、缺氧對機體造成的低灌注，保證機體的組織灌流，對圍術期臟器功能有良好的保護作用。因此運用小劑量右美托咪啶復合七氟烷在老年高血壓患者脊柱手術中控制性降壓是安全、有效的方法。

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