復合七氟醚吸入用于小兒無肌松氣管插管時瑞芬太尼的半數有效血漿靶濃度

莫利群，張瑩瑩，趙曉蓉

(瀘州醫學院附屬醫院麻醉科，四川 瀘州646000)

七氟醚由于其血/氣分配系數低、誘導蘇醒快、無刺激性氣味、麻醉深度可控性好［1］，成為目前小兒標準的舒適、快速麻醉誘導劑。超短效阿片受體激動劑瑞芬太尼具有起效快、作用時間短、消除快的特點，與七氟醚聯合應用適用于小兒短小手術的麻醉誘導。本研究旨在探討復合七氟醚吸入用于小兒無肌松氣管插管時瑞芬太尼的半數有效血漿靶濃度(Cp50)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇行擇期全麻手術患兒26 例，男14 例，女12 例，年齡3 ～6 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重波動不超過標準體重的20%，術前評估無困難氣道和氣道高反應性。

1.2 研究方法 術前禁食6 h，禁水3 h，麻醉前30 min 肌肉注射阿托品0.015 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg。患兒入手術室后使用多功能監測儀常規監測心率(HR)、無創血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。面罩吸入8%七氟醚和100%氧氣，氧流量3L/min。監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和七氟醚呼氣末濃度。患兒意識消失后調整七氟醚吸入濃度，維持七氟醚呼氣末濃度為2.7%。穩定3 min 后開始靜脈靶控輸注(TCI)瑞芬太尼(濃度10 μg/ml)，采用Minto 藥代動力學參數模型。誘導過程中輔助通氣，維持SpO299% ～100%、PETCO225 ～35 mmHg，待效應室靶濃度與血漿靶濃度相同時，由同一高年資主治醫師進行氣管插管。

采用Dixon 序貫法進行試驗［2］。瑞芬太尼起始靶控血漿濃度為4.0 ng/ml，下一例患兒所需瑞芬太尼的血漿靶濃度由上一例患兒的插管情況決定:如果上一例插管成功，下一例則降低一個濃度梯度，如果上一例插管失敗，則增加一個濃度梯度(相鄰濃度梯度為0.5 ng/ml)。研究觀察至第六個氣管插管成功～失敗的交叉點。采用Viby-Mogense 評分法［3］評價氣管插管條件，插管成功定義為插管條件滿意或良好，插管失敗定義為插管條件欠佳。若氣管插管失敗，靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌肉松弛后再行氣管插管。

記錄患兒入室時(T0)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后2 min(T3)的HR、MAP、SpO2。觀察心動過緩(HR ＜80 次/分)、低血壓(SBP ＜70 mmHg)的發生情況，并給予對癥處理。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，用藥前后生命體征參數的比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。序貫資料采用Probit 檢驗，計算瑞芬太尼的Cp50 及95%可信區間。

2 結果

26 例患兒中13 例一次插管成功。另外13 例插管失敗的患兒中，9 例出現嗆咳，3 例聲門緊閉。與T0相比，T1時HR、MAP 明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，T2、T3時HR、MAP 明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。1 例患兒麻醉誘導后出現心動過緩，靜注阿托品0.1 mg 后糾正。所有患兒均未見胸壁肌僵反應。應用Probit 法計算瑞芬太尼的Cp50 為4.10 ng/ml，其95%CI 為3.60 ～4.59 ng/ml，見圖1。

表1 誘導插管中HR、MAP 變化

圖1 序貫法測瑞芬太尼的Cp50 結果

3 討論

近年來肌松藥不良反應報道增多［4，5］，日間短小手術的大量開展，以及無需使用肌松藥的手術使無肌松氣管插管技術為更多人接受。七氟醚是新型吸入麻醉劑，與其它吸入性麻醉藥相比，有麻醉誘導快、易為患者接受的優點，故提倡用于吸入麻醉誘導，尤其適用于小兒麻醉誘導。但單獨使用七氟醚誘導，患兒氣管插管后易出現嗆咳和血壓、心率的明顯升高，建議伍用其它麻醉藥［6］。研究表明，復合一定劑量阿片類藥物可降低氣管插管時所需七氟醚濃度，且可有效抑制氣管插管反應［7］。新型阿片受體激動劑瑞芬太尼主要由血液和組織中的非特異性酯酶水解，消除半衰期短，持續輸注無蓄積［8］，成為平衡麻醉中與吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥聯合應用的鎮痛藥物之首選，用于麻醉誘導時能有效抑制插管血流動力學反應。因此我們將七氟醚與瑞芬太尼聯合用于小兒無肌松氣管插管。

為減輕患兒入手術室后緊張、恐懼，獲得患兒對面罩麻醉誘導的配合，同時預防靜脈輸注瑞芬太尼引起心動過緩，本研究所有患兒術前用藥肌肉注射咪達唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.015 mg/kg。兒童七氟醚半數氣管插管肺泡濃度為2.7%，故本研究中將七氟醚呼氣末濃度維持在2.7%。研究顯示吸入麻醉誘導時吸入濃度越高，麻醉誘導越快且更容易預測麻醉深度。本研究中8%七氟醚高濃度快速誘導，在吸入麻醉前呼吸回路內預沖8% 七氟醚和100%氧氣，患兒意識在短時間內消失且呼氣末濃度能快速達到2.7%。

瑞芬太尼在抑制傷害性刺激的同時，對心血管的抑制作用存在劑量相關性。為了避免效應室靶控輸注時對循環的顯著影響，臨床上多采用給藥速度較緩慢的血漿靶控輸注。因此，Cp50 常作為使半數受試人群抑制傷害性刺激的有效血漿濃度，評價不同藥物的強度或比較特定藥物在不同人群中所需劑量。Minto 藥代動力學模型可以準確預測瑞芬太尼在血漿或效應室的濃度，本研究中待效應室濃度與血漿濃度達到平衡時再行氣管插管，以達到瑞芬太尼的最大效應。

本研究結果顯示，復合2.7%七氟醚吸入用于小兒無肌松氣管插管時瑞芬太尼的Cp50 為4.10 ng/ml，其95%CI 為3.60 ～ 4.59 ng/ml。嚴海雅等［9］報道七氟醚1MAC 麻醉下瑞芬太尼抑制小兒氣管插管心血管反應的Cp50 為3.6 μg/L，比本研究中瑞芬太尼Cp50 低，其原因可能是抑制氣管插管氣道反應所需瑞芬太尼用量大于抑制心血管反應所需［10］。本研究中插管失敗患兒與插管成功相比，主要體現在嗆咳和聲門關閉上。增加瑞芬太尼劑量可以改善插管條件，減少嗆咳發生率，但循環不良反應亦增加。阿片類藥物可導致肌肉強直，聲帶關閉或聲門上軟組織梗阻。盡管復合應用了七氟醚和咪達唑侖，本研究中仍有4 例患兒出現聲門關閉，需使用肌松藥后才能插管。

本研究中插管前HR、MAP 與入室時相比均有不同程度的下降，表明瑞芬太尼復合七氟醚麻醉對循環系統具有抑制作用。插管后1、2 min HR、MAP與入室時相比升高，其原因可能是插管條件欠佳患兒對插管刺激的心血管反應增大。

綜上所述，復合2.7%七氟醚吸入用于小兒無肌松氣管插管時瑞芬太尼的Cp50 為4.10 ng/ml，其95%CI 為3.60 ～4.59 ng/ml。

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