蛛網膜下腔注射左旋布比卡因與布比卡因運動阻滯效應的比較

張 濤，楊 璐，鄺立挺，黃文起

(中山大學附屬第一醫院麻醉科，廣東 廣州510080)

左旋布比卡因和布比卡因都屬于酰胺類局麻藥。左旋布比卡因的結構為左旋對映體，在硬膜外麻醉時產生的運動阻滯較輕。有研究發現硬膜外麻醉時左旋布比卡因運動阻滯的效力小于布比卡因［1，2］。而對于蛛網膜下腔阻滯來說，似乎應用臨床劑量的左旋布比卡因也比布比卡因產生的運動阻滯強度小，持續時間短，這對于患者的術后早期活動和出院很有益處，特別適用于產科和門診手術，這一點是它相對于布比卡因的優勢。本研究的目的在于測定蛛網膜下腔應用左旋布比卡因和布比卡因的運動阻滯半數有效量(ED50)，并比較這兩種藥物運動阻滯的相對效力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年6 月至2012 年2 月中山大學附屬第一醫院在腰硬聯合麻醉(CSE)下行泌尿外科腔鏡手術、年齡18 ～64 歲、ASA Ⅰ～Ⅱ級的患者60 例。排除標準:①有椎管內麻醉禁忌癥的患者。②術前患有神經肌肉疾病，或下肢運動功能檢查有異常，或無法完成檢查的患者。按隨機數字表法分為兩組，其中Ⅰ組脊麻藥物給予0.5%左旋布比卡因，Ⅱ組脊麻藥物給予0.5%布比卡因，每組30 例。

1.2 方法 患者入手術室后監測心電圖、血壓、呼吸和脈搏血氧飽和度，建立外周靜脈通道，麻醉誘導前靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/kg 進行擴容。用一次性腰硬聯合麻醉穿刺包，左側臥位下經L2～3或L3～4棘突間隙行硬膜外穿刺，在硬膜外針內行蛛網膜下腔穿刺，腰麻針見清亮腦脊液回流通暢后，按預設局麻藥種類及劑量向頭端注入局麻藥，注射時間為10 秒。然后在硬膜外腔置入硬膜外導管。以25 g 注射器針頭針刺法測定感覺阻滯平面。Ⅰ組蛛網膜下腔用藥為0.5%左旋布比卡因，Ⅱ組蛛網膜下腔用藥為0.5%布比卡因，分別由0.75%左旋布比卡因、0.75%布比卡因與生理鹽水稀釋配制。兩組最初的研究劑量均為4 mg，劑量間隔為1 mg。每例研究對象的注射劑量由序貫法根據前一病例的結果來決定。選擇劑量的原則是若一個患者有效則下一個患者劑量遞減一級，若無效則下一個患者遞增一級，直至完成所有試驗。

1.3 觀察指標 記錄每一例患者性別、年齡、體重、身高等一般資料，以及脊麻藥物種類與劑量、運動阻滯評分、最高感覺阻滯平面。脊麻注射藥物20 min后，若感覺阻滯平面未達到手術要求，硬膜外腔給予2%利多卡因以達到手術需要的阻滯平面。收縮壓下降幅度達基礎值的20%以上或低血壓伴惡心嘔吐時靜脈注射麻黃素10 mg。

1.4 評價標準 研究劑量的有效與否由改良Bromage 評分(modified Bromage Scale，見表1)和髖關節運動功能評分(hip motor function scale，見表2)兩種方法評估，給藥后5、10 min 各測定一次。如蛛網膜下腔給藥后5 min 或10 min 任一下肢的任一種運動阻滯評分大于0 分，則判定該病例研究結果為有效，則下一個病例給藥劑量減少1 mg。如雙下肢的兩種運動阻滯評分均為0 分，則判定該試驗結果為無效，同時下一個病例劑量增加1 mg。以25 g 針頭針刺法沿前正中線測定給藥后5、10、15、20 min 的感覺阻滯平面。若患者無任何感覺、運動阻滯征象，則判斷阻滯失敗，該病例被排除，而下一病例繼續采用該劑量。

表1 改良Bromage 評分

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據的方差分析;計數資料組間比較采用卡方檢驗。以序貫法［3］計算運動阻滯ED50及其95%置信區間。計算兩種局麻藥之間效力比。P＜0.05 為差異有統計學意義。

表2 髖關節運動功能評分

2 結果

60 例患者完成研究，去除最初無效的病例后，兩組患者的一般資料，如年齡、性別、體重、身高情況見表3，組間比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。兩組的運動阻滯ED50及其95%置信區間見表4。Ⅰ組與Ⅱ組運動阻滯的相對效力為0.76。

表3 兩組患者一般資料的比較

表4 兩組患者的運動阻滯ED50 及其95%置信區間

3 討論

近年來，半數效量法已被廣泛應用于研究不同局麻藥的感覺阻滯和運動阻滯的半數有效劑量(ED50)及效力比［4，5］。這是一種可以用于評價硬膜外腔和蛛網膜下腔應用局麻藥的藥效學的臨床模型。

有研究顯示，在剖宮產麻醉中鞘內注射左旋布比卡因的運動神經阻滯效力較布比卡因低29%［6］。Lacassie 等研究發現硬膜外注射左旋布比卡因后的運動阻滯效力是布比卡因的87%［1］。而在本研究中，在泌尿外科手術患者中鞘內應用兩種局麻藥后運動阻滯的相對效力為0.76，這與既往研究中脊麻和硬膜外麻醉的相對效力結果相似。

局麻藥的親脂性和親水性取決于其結構中叔胺和芳香環上的烷基取代基的大小。增大復合物中的烷基取代基團可以增強該復合物的疏水性，從而增強局麻藥的效能，并且延長阻滯時間［7］。布比卡因和左旋布比卡因都屬于長效局麻藥，它與布比卡因的不同之處，在于哌啶環叔氮原子上的丁基被丙基取代，因丙基取代基團較小，故左旋布比卡因比布比卡因對Na+通道及分離的神經動作電位影響能力弱。這可以解釋左旋布比卡因運動阻滯效力低于布比卡因的原因。另外，與布比卡因相比，左旋布比卡因具有感覺運動分離、對心臟毒性和神經毒性小的優點。

在本研究中，使用了modify Bromage scale 和hip motor function scale 兩種觀察指標，有研究顯示協同使用這兩種方法比單獨使用modify Bromage scale靈敏度更高［8］。考慮到臨床上患者運動阻滯的誤診率低，且排除了術前下肢運動功能檢查有異常者，故提高檢查的敏感性有助于更準確地測定運動阻滯效果。

綜上所述，本研究結果測定了脊麻應用左旋布比卡因和布比卡因后運動阻滯的ED50值和效力比，顯示左旋布比卡因應用于脊髓麻醉的運動阻滯效力小于布比卡因。脊麻引起的運動阻滯通常可造成患者的不適，不利于患者的術后早期活動和康復。因此，欲最大限度地減少局麻藥鞘內注射引起的運動阻滯，左旋布比卡因是一個比較好的選擇。

［1］Lacassie HJ，Columb MO，Lacassie HP，et al. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor［J］.Anesth Analg，2002，95(1):204-208.

［2］Lacassie HJ，Columb MO. The relative motor blocking potencies of bupivacaine and levobupivacaine in labor［J］.Anesth Analg，2003，97(5):1509-1513.

［3］Dixon WJ，Massey FJ. Introduction to statistical analysis［M］. 4th ed.New York:McGraw-Hill，1983:428-439.

［4］Columb MO，Lyons G.Determination of the minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine and lidocaine in labor［J］.Anesth Analg，1995，81(4):833-837.

［5］Camorcia M，Capogna G，Lyons G，et al. Epidural test dose with levobupivacaine and ropivacaine:determination of the ED50 for motor block after spinal administration［J］. Br J Anaesth，2004，92(6):850-853.

［6］Camorcia M，Capogna G，Berritta C，et al.The relative potencies for motor block after intrathecal ropivacaine，levobupivacaine，and bupivacaine［J］.Anesth Analg，2007，104(4):904-907.

［7］Ronald D.Miller 主編.曾因明，鄧小明主譯.米勒麻醉學［M］.第6 版.北京:北京大學醫學出版社，2006:591-597.

［8］Graham AC，McClure JH.Quantitative assessment of motor block in labouring women receiving epidural analgesia［J］. Anaesthesia，2001，56(5):447-484.