護理電子病歷臨床應用問題分析與對策建議

◆劉素溫 黃先濤 南 茹

責任編輯:張盼盼

隨著醫學技術和計算機技術的不斷發展，電子病歷已廣泛應用于臨床實踐［1］。護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，體現了護理質量水平［2］。河北北方學院附屬第一醫院2012年6月全面實施護理電子病歷，大大提高了護理工作質量。本研究自2013年1月～3月進行問卷調查，總結實施護理電子病歷后的優缺點，并對問題進行總結分析，制定相應對策。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2012年8月～12月在醫院住院1 周以上患者病歷，采用隨機抽樣法抽取護理電子病歷500 份。

1.2 調查方法

從臨床各科室抽取主管護師以上且年齡大于35 歲的護理人員組成護理電子病歷調查小組，制定調查問卷。調查問卷是圍繞研究目的設計的結構性問卷，并對其進行信度和效度檢驗［3］。Kappa 系數值為0.850。問卷內容包括護理人員對實施護理電子病歷是否滿意、能否接受電子病歷書寫方式、實施護理電子病歷是否減輕負擔、能否熟練掌握電子病歷書寫、護理電子病歷書寫是否規范等。由調查問卷小組向臨床一線護士發放調查問卷表。為確保問卷的真實性，調查問卷小組在回收問卷時對被調查護士進行訪談，進一步確認問卷結果。此次共發放200份問卷，收回200 份問卷。運用電子病歷系統從2012年8月～12月共3 634 份護理電子病歷中隨機抽取500 份進行調查，分析問題和不足。

1.3 數據處理

本次研究所得數據采用SPSS16.0 軟件統計處理，多樣本間比較采用F 檢驗，P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

對護理電子病歷進行抽樣調查，從抽查的500 份病歷中共發現406 份病歷存在缺陷，主要問題有護理記錄表達不準確、記錄內容連貫性不夠、真實性降低、內容客觀性不夠等。其中以護理記錄表達不準確比例最高，所占比例為45.81%(186/406)，與其它問 題相比，差異具有統計學意義(F=6.45，P＜0.05)，見表1。

表1 護理電子病歷抽查結果

對200 份調查問卷進行統計，結果顯示，應用滿意率為90.25%，見表2。

3 討論

3.1 實施護理電子病歷的優勢

(1)提高病歷書寫速度。應用護理電子病歷縮短了護理病歷的書寫時間，減輕了護理工作人員的工作量，也提高了工作效率。如體溫的錄入只需執行一個程序，就可輕松錄入［3］，并保證了數據的正確性和完整性［4］。(2)方便護理文件書寫。護理病歷主要是對患者住院期間護理服務的記錄，該文件具有真實性與準確性，在出現醫療糾紛時具有法律效力［5］。護理電子病歷包括患者入院護理評估單、體溫單等，每一項在護理電子病歷系統中都有相應的模板供參考，不僅方便了錄入，也方便了對錯誤護理記錄的更改和修正［6］。護理人員只需將錄入的護理評估單、體溫單等內容打印簽字即可［7］。(3)便于護理內容共享。護理電子病歷系統提供了信息共享平臺［8-9］，護理人員在醫生不在場的情況下，可通過電子病歷護理系統了解患者的治療計劃、化驗記錄等［10］，可及時調整護理計劃，降低醫護誤差。

表2 護理電子病歷調查問卷結果

3.2 護理電子病歷存在問題

盡管實施護理電子病歷帶來了很大的方便，節省了時間，也減少了工作量，但應用中也出現了一些問題。(1)護理記錄表達不準確。護理人員在剛開始使用時，難免會出現漢字輸入錯誤的情況，這就降低了病歷的準確性，特別是容易輸入錯別字，如將“褥瘡”輸成“縟瘡”等。(2)護理內容連貫性不夠。部分護理人員不能遵循連貫性原則，對于需要修改的數字、藥物名稱、藥物使用方法未做修改就打印出來［11］。此外，中班及夜班護理人員未對白天護理病歷做連續記錄，連貫性較差。(3)護理記錄真實性降低。醫護人員法律意識淡薄，通常好幾名護理人員共用一個賬號和密碼［12］，這就為護理電子病歷的真實性、準確性埋下了隱患。(4)護理內容不能完全遵循客觀性原則。部分護理電子病例有較多的主觀記錄。

4 對策建議

針對存在的問題，醫院在護理電子病歷書寫實踐中不斷探索并改進，盡可能減少問題的發生。具體的對策有:(1)保證記錄的準確性和連貫性。對全院各病區護士分批次反復進行計算機操作、漢字輸入等相關知識培訓，幫助其熟練掌握護理電子病歷系統操作，同時加強護理電子病歷書寫質量培訓，注重內涵質量，提高記錄水平和連貫性，持續改進護理電子病歷質量［13］。(2)提高電子病歷真實性和客觀性。通過護理質量檢查、現場辦公等多種方式加強病歷書寫的法制教育，增強法制觀念和自我保護意識，嚴格落實護理電子病歷的書寫要求。強調護理電子病歷書寫要遵循真實性、科學性、有效性及準確性和及時性等原則，在現有護理電子病歷系統方便快捷的基礎上做好病歷輸入工作，輸入完畢后認真核對［14］。

綜上所述，護理電子病歷的實施能夠顯著提高護理人員工作效率和滿意度，但在實際應用中仍存在一些問題，需要在臨床實踐中采取積極措施，保證護理電子病歷病歷連貫性、真實性、客觀性。

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