探討病例引導教學法在八年制內科臨床教學中的應用體會

林 寒，徐茂錦，胡曉霞，王藝偉，徐曉璐

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

隨著醫學教育改革進程的加速，自2004年至2014年的10年間，我國有近20所高校開始嘗試八年制醫學教育。與發達國家的醫學教育質量相比，我國醫學長學制教育仍然存在很多亟待研究和解決的問題。因此，八年制醫學生的臨床培養一直是醫學教育界爭論的焦點之一。要解決八年制醫學教學存在的問題，我們就有必要汲取發達國家先進的教育理念，并借鑒其成功經驗，尋找出可供我國八年制醫學教學改革借鑒的做法，提高我國八年制醫學生的國際競爭力。

高素質的醫學生不僅要具備復雜的知識結構，還要具備創新意識以及較強的臨床評價、臨床實踐和臨床思維能力。傳統醫學教育的局限性在于大大制約了對醫學生臨床思維能力的培養[1]。病例引導教學法（Case-BasedStudy，CBS）將復雜的螺旋式、網絡樣結構的醫學知識以“病”、“癥”、“證”的形式連接起來，將基礎與臨床知識進行整合，可提高醫學生解決問題與自主學習的能力。因此，將CBS教學法探索性地運用于八年制內科臨床教學中，旨在促進對醫學生臨床思維能力的培養，現介紹如下。

1 對象與方法

選擇我校2004級、2006級八年制臨床醫學生39名，將2004級醫學生20名作為對照組，2006級醫學生19名作為實驗組。兩組醫學生的年齡、性別、民族、學制、教學課程及學時、內科理論考試成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在內科臨床教學中，2006級醫學生采用CBS教學法與傳統教學法相結合的教學模式；2004級醫學生則采用傳統教學法。采用評估指標體系進行教學效果的評價，比較分析兩組的教學效果，教學效果最好組則為課程結構最優組。

承擔CBS教學的教師根據教學大綱，應明確每次課的重點內容，并具備豐富的臨床經驗，對課堂中擬提出的問題和醫學生可能要問的問題有充分的準備。

采用SPSS10.0軟件對所得資料進行分析,計量資料用（±s）表示，采用t檢驗,計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 八年制內科臨床教學培養模式的現狀分析

通過調查問卷及座談等方式，總結了我校在內科臨床帶教及考核方面存在的問題并進行了分析，主要反映在以下幾個方面：（1）臨床帶教教師水平參差不齊；（2）考題可預見性強，易于準備；（3）臨床考試不能反映醫學生的真實水平；（4）學生能力可供發揮的余地不大；（5）出科考試流于形式。具體見表1。

表1 八年制臨床帶教及考核方面存在的不足[n（%），人]

2.2 兩組八年制醫學生基礎知識成績比較（見表2）

表2 兩組醫學生基礎知識成績比較（分）

兩組醫學生的筆試成績比較，無顯著性差異（P>0.05），但實驗組病例答辯、迷你臨床演練評估及臨床操作技能實地評估成績均明顯高于對照組（P<0.01）。這表明CBS教學模式在提高醫學生臨床思維能力方面明顯優于傳統教學模式，且不影響醫學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握。

3 討論

CBS是一種結合了臨床實際病例和問題，并以此為基礎的教學法[2]。CBS與PBL（ProblemBasedLearning，PBL）教學法有所不同，PBL教學法強調把學習放在復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決實際問題來學習隱含于問題背后的科學知識，從而培養解決問題的技能，提高自主學習的能力。但PBL教學中有大量編寫“完美”的病例，這種“完美”病例容易誤導醫學生對醫學的理解。CBS教學法采用真實病例，讓醫學生接觸臨床、接觸患者，真實的經歷對培養醫學生的臨床思維能力至關重要。因此，可以認為CBS教學法是PBL教學法從書本案例向臨床教學的延伸，它成為了聯系基礎和臨床的橋梁[3]。

臨床實習階段，保持學習積極性是提高臨床實踐能力的關鍵因素。大多數醫學生在進入臨床的第一學年還保持著新鮮感，而在后期則顯得相對懶散，這也是對臨床學習缺乏積極性的一種表現。本課題設計了環環緊扣的臨床分站式教學，第一年以傳統教學法為主，學習科學知識，培養解決問題的技能；第二年以CBS教學法為主，讓醫學生主導課堂，這是提高醫學生積極性的有效途徑之一。只有讓醫學生運用自己的思維，在臨床實踐中發現問題、解決問題，才能調動醫學生的主觀能動性。傳統教學法與CBS教學法有機結合，本著“以病例為先導，以問題為基礎；以學生為主體，以教師為輔導”的理念，有利于激發醫學生的學習興趣，提高其自學能力，使其積累實際經驗。同時，有利于醫學生批判性思維的養成，有利于醫學生對知識的理解和掌握，使書本知識早日內化為自己的經驗。建立合理的質量評價體系也是調動醫學生積極性的好方法。目前，我國尚無規范統一的臨床能力考核評估體系，國內醫學院校多根據自身實際情況“量身定做”。本課題采用文獻法、學習考查法及問卷調查等多種形式總結研究國內八年制臨床醫學專業臨床實踐能力評價體系現狀[4]，并通過Delphi法制訂出適合長學制醫學生的考核體系。采用迷你臨床演練評估與臨床操作技能實地評估相結合的方法，考核內容全面、客觀，簡便易行，不影響臨床工作，還達到了“以考促學”的目的。

內科學是臨床醫學的基礎，以內科臨床實踐教育為突破口，舉一反三，能夠為其他學科的臨床實踐教學改革提供有參照意義的范本，改革成果有助于醫學生整體素質的提高。具體的內科臨床實踐教學改革方法國內可供借鑒的經驗不多，但都提示醫學教育必須立足于提高醫學生的學習興趣和增加學習時間，兩者缺一不可。傳統教學方法是前人經驗的積累，適用性、穩定性較好，教學改革時不宜全盤否定，宜從實際問題入手，逐步調整，同時兼顧師資培養。因此，我們可在傳統教學模式的基礎上，結合CBS教學模式，進一步優化和整合教學資源，探索新的考核方法，最大限度地發揮其優勢，以適應八年制醫學生的需要，增強教學效果。

[1]Dammers J，Spencer J，Thomas M. Using real patients in problembased learning: students' comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem-based learning module in general practice[J].Med Educ，2001，35（1）：27-34.

[2]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.內科學臨床CBS 教學對學生批判性思維能力的影響[J].西北醫學教育，2011，19（2）：171-173.

[3]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.CBS 教學法在內科實習教學中的實踐與評價[J].中國高等醫學教育，2011（9）：93-94.

[4]Eugene C，Nancy J，Elizabeth B. Enhancing clinical skills education: University of Virginia School of medicine's clerkship clinical skills workshop program[J].Academic Medicine，1982（7）：690-695.