小兒麻醉教學中可視化技術的應用

劉華程，秦培順，曾睿峰

（溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027）

可視化技術是圖形生成技術和圖像理解技術相結合的一種新技術，它既可處理輸入計算機的圖像數據，也可從復雜的多維數據中產生圖形，從而生動地顯示數據所表示的內容及其關系，大大提高了人們的洞察力。目前就麻醉臨床教學而言，可視化技術主要指利用纖維支氣管鏡或可視喉鏡進行氣管插管以及在神經阻滯中應用超聲技術[1-2]。

小兒麻醉臨床帶教一直是麻醉教學中的難點之一，因小兒的特殊性，麻醉操作相對困難且并發癥多，臨床帶教則更加困難。應用可視化技術不僅大大提高了臨床麻醉操作如氣管插管、神經阻滯的成功率，減輕了患者的痛苦，降低了麻醉操作的相關風險，而且提供了直觀的教學演示，大大提升了教學效果。筆者探索將可視化技術應用到臨床麻醉教學中，觀察臨床可視化技術應用于臨床教學的效果，現介紹如下。

1 小兒麻醉教學存在的問題

1.1 操作困難

小兒是特殊的人群，他們的體型較小，且不易配合，麻醉風險性高，憑“手感”和經驗進行有創操作很困難，容易導致失敗或并發癥的發生。就最常見的氣管插管而言，直視下經口氣管插管非常困難，學生往往只能在極狹小的空間內觀察聲門位置，因此插管不易一次成功，而小兒耐受能力較差，往往一次插管失敗后，只得由帶教教師親自操作。與成人不同，對小兒患者而言，學生往往只有一次實踐操作的機會，這大大影響了教學效率。而可視化技術可以給學生清晰、完整且直觀的認識，極大地提升了操作的成功率，教學質量也有明顯提高。

1.2 醫患關系緊張

現今的醫療環境使帶教教師的壓力愈來愈大，如果沒有絕對的把握，帶教教師一般不會“放手”讓學生進行有創性操作（如神經阻滯等），從而導致學生實踐操作的機會較少，對知識的掌握還停留在課堂理論教學層面，使臨床教學質量明顯下降，對學生的成長極為不利。可視化技術因其固有的優點，可明顯減少并發癥的發生，使帶教教師可以放心大膽地讓學生進行操作，從而給學生創造了更多的操作機會，有利于其臨床技能的提高。

1.3 學生的主觀能動性不強

臨床麻醉醫師進行某些操作時，往往憑借“手感”或經驗，常常是“跟著感覺走”，很難跟學生表述清楚，學生沒有直觀而清晰的認識，長此以往，必然導致學生的學習積極性下降。而通過可視化技術，教師可以將書本上的文字描述和自身的感性認識生動而鮮活地展示給學生，就像放電影一樣給學生直觀的視覺體驗，必然大大提升學生的興趣，使學生能更積極地進行臨床學習。

2 可視化技術在小兒麻醉教學中應用的效果觀察

2.1 教學對象

于2012年7月至2013年7月對在溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科實習的30名麻醉專業實習生采用可視化技術進行小兒麻醉臨床教學。

2.2 教學方法

實習生在進入臨床實習之前首先進行臨床知識的相關培訓（為期1周），并進行筆試。考試通過后進行約1周的模擬化訓練，模擬化訓練完成后進行臨床可視化教學。

2.3 氣管插管訓練

氣管插管技術是麻醉專業學生必須掌握的專業技術，教學中帶教教師首先讓學生了解使用喉鏡所能看到的喉咽等部位的解剖結構和喉鏡的使用方法，接著讓學生使用普通喉鏡進行氣管插管的臨床實習，在完成20例小兒氣管插管的基礎上，最后讓學生利用可視喉鏡或纖維支氣管鏡進行氣管插管，讓學生理解兩種操作方式的異同，結合自身體會，總結可視化技術的優點。

2.4 神經阻滯技術訓練

在學生已基本掌握髂腹下-髂腹股溝神經阻滯的解剖特點后，可進行盲探操作，但在注射局部麻醉藥物之前應進行超聲定位以確認針尖位置正確并監測藥物在神經周圍擴散的過程。學生在實習初級階段進行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯應在帶教教師應用超聲探頭的監督下進行，當帶教教師發現進針方向指向血管等危險部位時應及時提醒。

2.5 教學考核

每名學生采用可視化技術進行考核和評價。學生按照傳統非可視化方法進行麻醉相關臨床操作，考核教師采用可視化技術檢查學生的臨床操作結果，并進行點評。

2.6 教學成果評價

記錄接受可視化訓練實習學生掌握臨床技能的程度和時間，并統計可視化教學中教學失敗病例和學生失敗操作病例數量。將統計數據與以前采用傳統方法帶教的情況相比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

自2012年7月至2013年7月，本教研室對30名麻醉專業實習學生進行了可視化小兒麻醉臨床教學。與2011年度30名同專業學生采用傳統方法的帶教情況相比，2012年度學生（采用可視化技術）帶教失敗病例、學生操作失敗病例均較少，且臨床考核成績明顯較高（P<0.05），見表1。學生對小兒麻醉實習積極性也明顯提高。

表1 2011 年度及2012 年度實習生小兒麻醉考核結果（±s，分）

表1 2011 年度及2012 年度實習生小兒麻醉考核結果（±s，分）

注：與2011年度學生比較，aP<0.05

臨床考核成績78±6 90±5帶教對象2011年度學生2012年度學生帶教失敗病例（人）20 3 a學生操作失敗病例（人）18 2 a a

4 討論

麻醉專業的臨床操作充滿了風險，小兒麻醉更是如此[3]。在目前的現實條件下，臨床教學目標仍然是希望學生掌握傳統的根據體表標志解剖定位的盲探操作。如何保障臨床實習中患兒的安全、降低醫療糾紛的發生率、提高臨床帶教成功率及學生的積極性都是小兒麻醉臨床教學面臨的現實問題[4]。

本教研室從2012年下半年開始嘗試使用可視化教學，通過實踐發現可視化教學具有以下優點。

（1）患兒的麻醉安全性提高。操作前對每例患兒都進行可視化檢查，使用纖維支氣管鏡或可視喉鏡檢查患兒氣道有無異常，超聲檢查患兒神經走行和毗鄰關系有無異常，最后根據學生自身操作水平決定是否由學生操作、是完全由學生操作還是部分由學生操作。操作過程中盡可能通過可視化技術監視學生的操作過程，這樣可以及時發現學生穿刺方向的錯誤。在一年的實踐中，可視化教學取得了很好的效果，使得麻醉安全性大大提高，患兒家長滿意度明顯提升，未發生一例醫療安全糾紛或投訴，保障了接受教學和實習操作的患兒的安全。

（2）提高了操作成功率和帶教教師的帶教積極性。由于操作盲探性和患兒解剖變異等原因，即使是帶教教師操作也不能保證每次成功。以往帶教中總有帶教失敗病例，但卻僅能分析原因，不能還原操作，而采用可視化技術進行教學可以直接看到操作失敗的原因，有利于總結和改進，從而提高操作成功率及帶教教師的帶教熱情和積極性。

（3）提高了帶教質量和學生的積極性。由于可視化教學技術提高了操作成功率，且使書本上抽象的體表解剖定位知識與技術具體可視且易于理解，使得學生在有限的實習時間內熟練地掌握了操作技巧，并得到了更多的動手機會，明顯提升了學生的學習積極性，從而實現了良性循環。

[1]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children [J]．British Journal of Anaesthesia，2005，95（2）：226-230．

[2]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia a new approach to an old technique[J]． Anesthesia &Analgesia，2006，97（2）：244-249．

[3]舒仕瑜．小兒麻醉臨床教學中應重視的風險防范[J]． 現代醫藥衛生，2012，28（16）：153-154．

[4]馮藝．麻醉學教學方法改革的研究與實踐[J]． 醫學教育，2005，2（1）：29-31．