醫療商業化市場化的傾向問題探討

胡曉春

【摘要】改革開放以來我們國家徹底拋開計劃經濟體制，逐步向市場經濟過度，各行各業的改革基本上是按照市場經濟規律穩步推進，取得的成績舉世矚目，然而在醫療衛生體制改革過程中市場經濟能否給人民群眾帶來幸福和健康？商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革能否像其它領域的改革一樣取得突破性進展？這是值得深刻思考的嚴肅課題。一、困擾醫藥衛生體制改革的難題：二、醫療制度改革要避免市場化、商業化傾向。

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5158（2013）04-0397-01

改革開放以來我們國家徹底拋開計劃經濟體制，逐步向市場經濟過度，各行各業的改革基本上是按照市場經濟規律穩步推進，取得的成績舉世矚目，中國的發展已經證明市場經濟是解決發展問題的最佳途徑。然而在醫療衛生體制改革過程中市場經濟能否給人民群眾帶來幸福和健康？商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革能否像其它領域的改革一樣取得突破性進展？這是值得深刻思考的嚴肅課題。縱觀近年來醫療衛生體制改革已經發現商業化、市場化已經致使醫療衛生體制改革進入迷茫狀態，對醫療衛生商業化、市場化的批評不絕于耳，盡管醫療衛生改革商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。

一、困擾醫藥衛生體制改革的難題

醫療衛生服務有其特殊性，計劃免疫、傳染病防控、婦幼保健等在內的公共衛生服務具有典型的公益性質。基本醫療服務則具有突出商業性，不僅直接關系國民生活質量和國民健康，也關系社會和諧與可持續發展。中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出，要“把基本醫療衛生制度作為公共品向全民提供”。這是一項重大政治決策，是基于基本醫療衛生服務內在屬性和社會主義和諧社會建設目標的正確方向選擇。當前困擾醫藥衛生體制改革的難題主要有以下幾個方面。

一是我們國家人口眾多，看病難的問題比較突出。2011年4月發布第6次全國人口普查主要數據。普查登記的大陸31個省、自治區、直轄市和現役軍人的人口共1339724852人，從城鄉構成看，居住在城鎮的人口為66557萬人，居住農村人口為53160萬人，如此眾多人口的醫療衛生重擔對政府衛生行政部門和醫療衛生機構確實是一個嚴峻的考驗。據衛生部提供的數據截止2011年7月底，全國醫療機構數達92.24萬個。其中，醫院2.04萬個，社區衛生服務中心（站）2.85萬個，鄉鎮衛生院3.83萬個，村衛生室64.72萬個，診所（醫務室）17.42萬個。扣除村衛生室和診所（醫務室）的醫療機構為10.1萬個，也就是真正能夠住院治病的醫院每家醫院平均服務人群大約為13億人。醫療機構不足是造成看病難的主要原因。“看病難”可分為兩種。第一是“絕對性”看病難，是由于醫療資源絕對不足無法滿足基本醫療衛生服務需求的“看病難”，這往往發生在我國中西部經濟落后、交通不便、地廣人稀的偏遠農村地區。第二是“相對性”看病難，是指由于優質醫療資源相對于居民需求的不足，造成患者去大醫院看專家“難”。突出表現為許多人看小傷小病也涌到大醫院，大醫院人滿為患。這是目前“看病難”的主要表現形式和特征。

二是看病貴問題。改革開放30多年，人民群眾至今仍然趕到看病費用太高，尤其是一些疑難雜癥和慢性病，老百姓的經濟承受能力明顯不足，因病致貧的問題比較突出。老百姓看病貴有很多原因，首先，國家醫療保險覆蓋率水平比較低，自費部分大，所以看病比較貴；其次，醫療成本處于上升態勢，尤其是在新設備、新技術的引進上；再次，醫療資源不均衡，優質醫療資源太過集中，導致患者集中到大醫院就診，提升了診療費用；最后，不排除醫療機構由于趨利心理，出現不合理用藥、不合理檢查、盲目擴大規模等因素，造成醫療費用不合理增長。還有一層原因，是患者從醫的盲目性，要么不論病情大小都去大醫院，要么不到正規醫院導致得不到有效診療。針對這個問題，衛生部門將要求各級醫院加大信息公開，讓患者知道哪些醫院適合看哪些病，不花冤枉錢。

三是醫患糾紛呈上升勢態。2012年3月23日，哈爾濱醫科大學附一院，患者李某因對醫生的醫療建議不滿，持刀向4名醫生行兇，致一死三傷，河南南陽28歲女醫生張娟不堪醫鬧壓力吞下700粒地高辛自殺，上海醫鬧事件24余萬換來的葬禮。2009年6月在短短的一個月時間里，先后發生了5起“血濺白衣”事件，被媒體稱作“黑色六月”。其血腥程度，令人驚悚。根據工作經驗和實際統計分析，發生醫患糾紛絕大多數患者都屬于困難群體，經濟困難，遭遇疾病，久治不愈或者死亡。患方面對巨額醫藥費和債務纏身的困境，唯一希望就是賴住醫療機構這棵搖錢樹死纏爛打，再加上以往求穩定對待這部分人群大鬧大解決，小鬧小解決，不鬧不解決的錯誤工作方針，助長了醫鬧等違法犯罪問題的發生和滋長。

二、醫療制度改革要避免市場化、商業化傾向

2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009 2011年）》發布以來，醫藥衛生體制五項重點改革取得明顯進展。

一是覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度框架初步形成。職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項基本醫保參保人數達到13億，覆蓋95%以上的城鄉居民。保障范圍從大病延伸到門診小病。

二是國家基本藥物制度初步建立，政府辦基層醫療衛生機構全部實施基本藥物零差率銷售。

三是覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系基本建成。2200多所縣級醫院和3.3萬多個城鄉基層醫療衛生機構得到改造完善，全科醫生制度建設開始啟動。

四是基本公共衛生服務均等化水平明顯提高。向城鄉居民免費提供預防接種、健康檔案等10類國家基本公共衛生服務，全面實施國家重大公共衛生服務項目。

五是公立醫院改革試點積極推進，政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等體制機制創新穩步展開。

醫療商業化、市場化的走向體制變革帶來了消極后果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。SARS所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。

妥善化解醫患糾紛問題。醫患糾紛為什么只能一勝一負，難道醫患糾紛只有是與非那樣勢不兩立？涇渭之間難道就不可以出現一絲模糊地帶嗎？研究制定一部《醫患糾紛處理條例》取代現行的《醫療事故處理條例》把醫療糾紛分門別類進行統計分析，按照影響程度和涉及金額等劃分若干等級，哪個等級之上按照醫療事故對待，哪個等級按照醫療差錯對待，哪個等級按照醫療瑕疵對待，當然了完璧無瑕的醫患糾紛是不會有的。然后確定各個等級醫患雙方各自應該承擔的責任，按照責任劃分承擔醫療費用，醫患雙方都容易接受，這樣做有利于構建和諧醫療關系。

建立新的醫患糾紛處理機制對于建立和諧醫療關系具有十分積極的意義，為解決醫療事故鑒定是與非之間模糊地帶醫患糾紛開辟一條新的途徑。社會、政府、醫療機構和患者按照不同比例共同承擔爭議經濟損失。當然了，這個爭議的標的經濟損失確定要有一個嚴謹科學的依據，可以由患方按照不高于醫療事故賠償項目和標準的原則提出，然后經過相應機構評估確認，最終由醫療保險渠道、醫療事故保險渠道給予一次性解決，以后確應疾病造成家庭生活困難的納入社會保障渠道。