HIS系統(tǒng)醫(yī)療保險接口方案綜述

摘要：本文參閱大量文獻資料，結(jié)合自身開發(fā)體會，就HIS系統(tǒng)醫(yī)療保險接口方案的現(xiàn)實意義、功能需求、實現(xiàn)方式、數(shù)據(jù)維護等方面，進行了詳細論述。

關鍵詞：醫(yī)療保險；HIS；醫(yī)院信息系統(tǒng)；接口；綜述

基本醫(yī)療保險是關系國計民生的頭等大事，目前我國實施的基本醫(yī)療保險制度包括3大基本醫(yī)療保險，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療[1]。各地醫(yī)保中心基本上都建立了醫(yī)保系統(tǒng)，并與醫(yī)保定點醫(yī)院進行了聯(lián)網(wǎng)，定點醫(yī)院實際上是醫(yī)療保險制度的主要載體。這樣，醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)如何快速有效地對接就成了亟需解決的問題。

本文所述醫(yī)療保險接口指的是兩系統(tǒng)之間的實現(xiàn)互操作的解決方案，而非醫(yī)保軟件公司提供的接口規(guī)范（DLL文件）。

1醫(yī)療保險接口的功能需求

醫(yī)療保險接口的核心功能是實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交換、信息共享。具體而言，大致包含以下功能。

1.1持卡就醫(yī)功能 HIS掛號、門診系統(tǒng)支持醫(yī)保刷卡，避免基本信息的手工錄入，同時醫(yī)生能依據(jù)醫(yī)保患者的身份信息、病種范圍、報銷比例及賬戶余額，采取相應的診療行為，提高服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

1.2即時結(jié)報功能 HIS結(jié)算系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)保接口實現(xiàn)的業(yè)務邏輯，得出患者自付金額與統(tǒng)籌費用。即時結(jié)報、現(xiàn)場減免、按期對賬，這是醫(yī)療保險接口的基本功能。

1.3信息同步功能 醫(yī)保接口應該實現(xiàn)最優(yōu)的信息同步機制，這是保證醫(yī)保中心和醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)一致性的必要手段。

1.4費用明細批量上傳功能 實現(xiàn)患者費用明細的自動采集與批量上傳，從而減輕工作人員的勞動強度，提高交互數(shù)據(jù)的準確性，是醫(yī)療保險接口開發(fā)最現(xiàn)實的意義和醫(yī)院最迫切的需求。

2醫(yī)療保險接口的實現(xiàn)方式

2.1離線式文本傳輸 此方式下，醫(yī)保系統(tǒng) 與HIS彼此獨立，HIS系統(tǒng)不調(diào)用醫(yī)保接口動態(tài)庫，由開發(fā)人員編寫一個橋接程序，從HIS端提取數(shù)據(jù)并根據(jù)接口契約生成文本文件，醫(yī)保系統(tǒng)\"接收\"文件并校驗數(shù)據(jù)，從而達到數(shù)據(jù)傳輸?shù)哪康摹?/p>

離線式文本傳輸?shù)膬?yōu)點是編程簡單，HIS結(jié)算軟件無需改造，兩網(wǎng)不用合并，安全性能好。缺點是自動化程度不高。很多中小醫(yī)院，由于結(jié)算業(yè)務較少、無意愿進行HIS軟件改造、或者顧慮網(wǎng)絡合并帶來安全隱患，普遍采用了這種接口方式。

2.2嵌入式數(shù)據(jù)交換 各地醫(yī)保軟件廠商，無1例外，都提供了一個包含各種業(yè)務邏輯的動態(tài)庫（DLL）文件供His嵌入調(diào)用，醫(yī)院據(jù)此改造掛號就診、住院登記、費用結(jié)算等子系統(tǒng)，從而實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)\"合二為一\"[3]。此方式是目前各大醫(yī)院采用的主流接口方式，是醫(yī)院實現(xiàn)\"一卡通\"的必要前提。

嵌入式數(shù)據(jù)交換的優(yōu)點是數(shù)據(jù)高度共享、信息實時同步、業(yè)務辦理\"一站式\"，自動化程度很高。缺點是軟件編程復雜、HIS改造成本大，尤其是費用結(jié)算子系統(tǒng)基本上是推到重來；還有就是系統(tǒng)耦合度高，任何一方業(yè)務邏輯的變化，都將導致系統(tǒng)的升級改造。

3醫(yī)療保險接口的數(shù)據(jù)維護

3.1編碼對照 醫(yī)保中心3大目錄（疾病編碼庫、藥品數(shù)據(jù)庫、診療項目數(shù)據(jù)庫），是醫(yī)保中心統(tǒng)一費用結(jié)算標準，確定支付比例的依據(jù)。保證HIS收費項目與中心3大目錄項目對照匹配的精確性，是做好醫(yī)療保險接口的關鍵。具體做法是建立本地3大目錄庫及項目對照關系庫，編寫程序來實現(xiàn)對照匹配[4]。基本上，各醫(yī)療機構(gòu)都不得不進行人工對照，自動化程度低且出錯率較高，原因在于醫(yī)保中心和各醫(yī)療機構(gòu)沒有采用相同的信息編碼標準，或者只是部分領域參照了統(tǒng)一標準。以本地為例，醫(yī)保中心對藥品的編碼使用的是流水號，而非國家藥品編碼標準，只能參照規(guī)格、包裝、劑型、廠家等描述信息，靠人工逐條比對。至于診療項目，從信息編碼到數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)定義，大部分醫(yī)保中心和醫(yī)療機構(gòu)都參照各地《非盈利性醫(yī)療服務基準價格》，對照起來就容易得多。

3.2信息同步 醫(yī)保中心目錄變更頻繁，數(shù)據(jù)量大，采用基于時間戳的定時同步機制，選擇在交易低峰時段同步上次更新以后發(fā)生變更的信息數(shù)據(jù)，無疑是醫(yī)療機構(gòu)最好的選擇。

3.3數(shù)據(jù)組裝 為實現(xiàn)系統(tǒng)間的交互操作，醫(yī)療保險接口必須按照醫(yī)保軟件公司提供的接口文檔規(guī)范，嚴格定義數(shù)據(jù)的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和格式，才能保證上傳的信息被醫(yī)保系統(tǒng)正確的理解和使用。

4結(jié)論

醫(yī)療保險接口實現(xiàn)了參保患者在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)數(shù)據(jù)的自動采集和費用的支付，但這種系統(tǒng)橋接的方式有很大的局限性，如受限于具體的平臺和區(qū)域、在醫(yī)療體制改革和版本變遷面前顯得及其脆弱，系統(tǒng)改造和升級頻繁等等。最根本的原因，在于醫(yī)療信息行業(yè)缺乏對信息交換標準的制定和遵從，盡早實現(xiàn)統(tǒng)一的、完善的互操作規(guī)范，是醫(yī)療保險接口擺脫平臺依賴，降低開發(fā)維護成本（尤其是醫(yī)保軟件公司壟斷性的高額敲詐），實現(xiàn)醫(yī)療體系信息資源高度共享的必由之路[5]。

參考文獻：

[1]郭曉軍，劉建平，等.\"軍字一號\"醫(yī)保接口的改造與利用[J].實用醫(yī)藥雜志，2004，（11）.

[2]張暄，唐曉東.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)接口程序設計方案及實現(xiàn)[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，（1）.

[3]鞏蕾，王偉偉.關于HIS與醫(yī)保系統(tǒng)之間接口的認識[J].醫(yī)療裝備，2010，（1）.

[4]楊霜英，劉玉秀，等.軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)與地方醫(yī)療保險系統(tǒng)接口的解決方案及實現(xiàn)[J].醫(yī)學研究生學報，2004，（1）.

[5]譚振剛，戴偉，等.醫(yī)保接口程序[J].電腦編程技巧與維護，2010，23.

編輯/張燕