高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀與展望

摘要：高血壓腦出血是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。本文綜述了高血壓的治療現(xiàn)狀：常規(guī)治療；手術(shù)治療：手術(shù)指證；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)方法，并對(duì)高血壓腦出血治療進(jìn)行了展望，將微創(chuàng)治療技術(shù)與顯微技術(shù)相結(jié)合，有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、可直視操作等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將可更好地提高高血壓腦出血的治療水平。

關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；治療

高血壓腦出血是指長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化在一定誘因作用下導(dǎo)致的腦部動(dòng)脈血管破裂，是高血壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率和致死率都很高[1]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及人口老齡化加劇，高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危及到人們的生命健康，為進(jìn)一步提高疾病的治療水平，降低高血壓腦出血的致殘率和死亡率，本文就高血壓腦出血臨床治療的有關(guān)問(wèn)題綜述如下。

1常規(guī)治療

高血壓腦出血患者均應(yīng)先給予臥床休息、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、維持氣道通暢、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療[2]；一般出血體積較小、病情較輕的患者可采取保守治療，給予鈣拮抗劑、甘露醇等藥物控制高血壓、顱內(nèi)壓等，適當(dāng)使用止血?jiǎng)瑢?duì)并發(fā)癥和合并癥進(jìn)行對(duì)癥處理。出血量大的患者，則應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，清除血腫[3]。

2手術(shù)治療

2.1手術(shù)指證 高血壓腦出血的手術(shù)指證目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論，通常是根據(jù)患者的年齡、全身情況、出血量、血腫量、意識(shí)狀態(tài)等進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，一般認(rèn)為，年齡小于70歲，身體可耐手術(shù)者有以下癥狀：①腦葉出血達(dá)到30ml及以上，小腦出血達(dá)10ml及以上、丘腦出血達(dá)10ml及以上，引起阻塞性腦積水、腦室積血鑄形者；②顱內(nèi)出血未達(dá)到手術(shù)指證但有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；③內(nèi)科治療無(wú)效，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者，均應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，通常深度昏迷，生命體征不穩(wěn)定者的手術(shù)效果不佳，實(shí)際工作中應(yīng)綜合其他情況確定是否行手術(shù)治療[4～6]。

2.2手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)治療開(kāi)始時(shí)間，不同的學(xué)者存在著不同的意見(jiàn)，一般普遍認(rèn)為是早期治療的效果更好，通常須在發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行，而根據(jù)高血壓腦出血的發(fā)展特點(diǎn)，目前較為主流的觀點(diǎn)是在發(fā)病后的6～7h內(nèi)行手術(shù)治療效果較佳[7，8]。

2.3手術(shù)方式

2.3.1開(kāi)顱血腫清除術(shù) 開(kāi)顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的清除血腫中較常使用的手術(shù)方法，目前主要有兩種術(shù)式：①大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：大骨瓣開(kāi)顱是傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，能夠充分暴露顱內(nèi)情況，血腫清除徹底，但創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大，給患者帶來(lái)的痛苦大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前已較少采用[9]；②小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：小骨窗開(kāi)顱是大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的改進(jìn)，是將開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的術(shù)式，能彌補(bǔ)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的不足，但減壓效果不及大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[10，11]。

2.3.2微創(chuàng)血腫清除術(shù) 微創(chuàng)血腫清除術(shù)目前主要有鉆孔引流血腫清除術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)和鉆顱血腫碎吸術(shù)等術(shù)式，微創(chuàng)血腫清除術(shù)作為顯著的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、手術(shù)較為安全，可在局部麻醉下進(jìn)行，對(duì)深部血腫亦適用，但不能直視止血、徹底清除血腫較難的缺點(diǎn)也十分明顯，以CT、MRI輔助定位進(jìn)行手術(shù)的效果較好[12，13]。

2.3.3 B超引導(dǎo)下血腫清除術(shù) 王小龍等[14]采用B超輔助開(kāi)顱血腫清除，以B超探頭定位，避開(kāi)重要功能區(qū)，選擇合適的腦溝或腦回進(jìn)入血腫腔，并以B超對(duì)術(shù)中血腫清除的情況進(jìn)行探查，定位準(zhǔn)確、血腫清除較為徹底，且費(fèi)用合理，但存在著圖像質(zhì)量差、遠(yuǎn)處病變顯示困難、影響因素多等缺點(diǎn)。

2.3.4神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 虞聰?shù)萚15]采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，以神經(jīng)內(nèi)鏡配合行微小骨窗內(nèi)鏡術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥廣，止血較為徹底，同時(shí)腦牽拉少，對(duì)腦功能的影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，血腫清除也較滿意，但視野有一定的限制，手術(shù)操作的空間小，且費(fèi)用較貴，對(duì)技術(shù)的要求較高，臨床普及應(yīng)用有一定的難度。

2.3.5神經(jīng)導(dǎo)航血腫清除術(shù) CT、MRI引導(dǎo)下的無(wú)框架導(dǎo)航或定向下行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，在術(shù)前不需安裝頭架，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的損傷小，且血腫定位準(zhǔn)確，手術(shù)安全，但不能在直視下操作，易造成誤吸[16]。趙鴻等[17]采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)、內(nèi)窺鏡輔助下行血腫穿刺清除治療，較為有效地克服了以上缺點(diǎn)，但此種術(shù)式手術(shù)操作技術(shù)有一定的要求，費(fèi)用也較為昂貴。

綜上所述，高血壓腦出血患者治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮患者病情、身體情況、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等各種方面的因素，確定是否行手術(shù)治療、手術(shù)治療采用何種術(shù)式，設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案，由于保守治療的效果欠佳，手術(shù)治療能較好地清除血腫，減少血腫對(duì)腦組織的直接、間接傷害，因此，只要患者具備一般的手術(shù)指證，則應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)治療中，將微創(chuàng)治療技術(shù)與顯微技術(shù)相結(jié)合，有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、可直視操作等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將可更好地提高高血壓腦出血的治療水平。

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