淺析剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥

摘要：通過對剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥的病因病機、診斷方法、治療方法及預防措施的淺析，加深對此病的認識，從而降低此病的發生率。

關鍵詞：剖宮產；子宮內膜異位癥

剖宮產是經腹切開子宮取出胎兒的手術，是解決難產和產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。近年來隨著剖宮產率不斷上升，其伴隨的并發癥也在增加。剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥就是剖宮產引起的并發癥之一，是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在剖宮產腹壁切口的位置。本病在病理上呈良性形態學表現，但具有類似惡性腫瘤的種植和侵蝕能力[1]。若不及早治療，會導致盆腔粘連、疼痛、不孕。因此，深入認識本病尤為重要。

1病因病機

1.1西醫病因病機 子宮內膜異位癥的發病機制至今尚不明確，目前主要學說有子宮內膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳學說、免疫調節學說等，多數學者支持子宮內膜種植學說。從子宮內膜種植學說的角度而言，剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥的發生就是術時將子宮內膜帶至腹壁切口直接種植所致，但它無法解釋多數剖宮產患者術時都可或多或少的將子宮內膜帶至切口，卻僅有少數人發病。雖然子宮內膜種植學說不能完全解釋此病，但可以肯定此病是與醫源性播散有關的，發病機制可能是兩種或兩種以上學說相互作用的結果，具體還有待進一步研究。

1.2中醫病因病機 中醫學中無此病名記載，但根據其主要臨床表現，可歸屬于祖國醫學的“癥瘕”，“不孕”，“痛經”等病之中。多由外邪侵襲、素體因素、手術損傷等原因，導致機體臟腑功能失調，沖任損傷，氣血失和，血不歸經，瘀血形成，留結于下腹而發病。可以認為\"瘀血阻滯\"是其發病的基本病機。瘀血阻滯，脈絡不通，則見痛經；瘀積日久，漸成癥瘕；瘀血阻滯胞脈，兩精不能相合，以致不孕。總之，本病的關鍵在于瘀。

2診斷依據

2.1臨床表現 ①經腹剖宮產史；②伴隨月經周期瘢痕處出現周期性脹痛，進行性加重；③手術切口瘢痕處可觸及質韌腫塊，與周圍組織分界不清，活動差，且腫塊經期增大，經后縮小。

2.2輔助檢查 ①經腹或經陰B超可見腹壁皮下脂肪層或肌肉層內實性不均質、形態不規則、邊界不清的低回聲包塊。盆腔CT、MRI也有診斷價值，但價格較昂貴，很少用于診斷該疾病。②血清CA125值測定，其值可能會增高，但多不超過200 U/mL，包塊內液體CA125值較血清值更有意義。③抗子宮內膜抗體，特異性90%～100%，患者血清中檢測出該抗體，表明體內有異位內膜刺激及免疫內環境改變。④病理檢查，是診斷疾病的金標準，可行包塊穿刺活檢。

3方法

3.1西醫治療方法

3.1.1期待療法 有再次生育要求的患者，若癥狀輕微，包塊較小，可暫時采用期待療法，因為一旦妊娠，病變組織多壞死、萎縮，甚至完全消失，不再復發，或分娩時再次選擇剖宮產，術時將病灶一并切除。

3.1.2藥物治療 假孕療法、假絕經療法或藥物性卵巢切除等方法已成為臨床治療內異癥的常用方法。如口服避孕藥、孕激素、米非司酮、達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等。孕三烯酮與達那唑相比，療效相近，但副作用低。使用GnRH-a后可出現潮熱、性欲減退、骨質丟失等絕經癥狀，停藥后多可消失，但骨質丟失需要1年才能逐漸恢復。所以臨床常用口服避孕藥、孕激素、米非司酮、孕三烯酮。以上藥物肝腎功異常，有心臟病、糖尿病、高血壓等疾病的患者均應慎用。

3.1.3手術治療 剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥首選手術切除病灶[5]。因為單靠藥物治療，僅能起到縮小病灶的作用，不能徹底根除病灶。有生育要求的患者，可先考慮妊娠，待分娩時選擇剖宮產，術時將病灶一并切除。無生育要求的患者，可直接行病灶切除術。雖異位內膜很少發生惡變，但也不排除惡變的可能，所以術中切下的所有病灶須送病理，以排除惡變。

3.2中醫治療方法

3.2.1辨證論治 辨病辯證相結合是治療本病的主要思路。瘀血阻滯是本病的發病機制，故予以活血化瘀之法，如丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術等，但本病的發生與月經周期有關，活血化瘀的同時需結合月經周期分別論治，經后期需加枸杞、生地等滋陰補腎，經前期酌加山萸肉、菟絲子等平補腎陽，經期加香附、烏藥等理氣止痛。瘀血不消，久積成癥，需加穿山甲、鱉甲、牡蠣等散結消癥。

3.2.2中藥中頻藥物導入法 將接有電腦中頻藥物導入儀正負兩極理療貼片置于兩側下腹部，借助藥物導入儀的直流電場作用，將辨證論治的藥物離子經皮膚導入病灶區，30 min/次，1次/d，10 d為1療程。它能使藥物在病灶局部保持較高濃度和較長時間，避免藥物的首關消除，增強散結消癥作用，促進包塊的吸收。此法是中醫治療本病的特色療法。

3.2.3中藥保留灌腸 中藥灌腸是將中藥煎劑自肛門灌入，保留在直腸結腸內，通過腸粘膜吸收治療疾病的一種方法。可將辨證論治所得方藥濃煎100～150 mL，每晚睡前保留灌腸，1次/d，連用10 d為1療程。可用于有胃腸道疾病的患者，治病的同時也避免了藥物對胃腸道的刺激。

4預防

4.1預防病灶生成 ①嚴格掌握剖宮產指征，向孕婦宣教自然分娩的益處及剖宮產的并發癥，減少剖宮產的發生。②術中應注意保護腹部切口，縫合腹壁前徹底沖洗傷口。于曉霞就曾指出：在剖宮產手術實施有效的切口保護，可明顯減少腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率[2]。③縫合子宮切口時，縫針勿穿透子宮內膜層，用于子宮的縫針和縫線不在用于縫合腹壁切口，減少醫源性播散。④提倡母乳喂養，延遲月經來潮。

4.2預防病灶再生 ①一旦確診為本病，應盡早手術，因為病灶逐漸增大，則有可能進入腹腔，增加病灶清除難度。曾有文獻報道指出：復發者多為病灶較大，位置較深，病灶不易切凈者[4]。②術前可用孕三烯酮、孕激素、中藥等3個月，以致內膜病灶縮小，有利于手術中病灶的清除。③手術時切除范圍應包括病灶及周圍至少0.5～1.0 cm正常組織，力求切緣干凈[3]。④術后可用孕三烯酮、孕激素、中藥等3個月，以致殘留的子宮內膜萎縮，降低復發率。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：325.

[2]于曉霞，李彩霞，等.剖宮產術中沖洗腹腔及子宮切口對預防切口子宮內膜異位癥的效果觀察[J].航空航天醫學雜志，2012，23（10）：1220-1221.

[3]呂英.腹壁切口子宮內膜異位癥13例分析[J].中國水電醫學，2010，3：143.

[4]劉學銘.腹壁及會陰切口子宮內膜異位癥46例臨床分析[J].華西醫學， 2008，23（3）：591.

[5]彭麗芳，王莉莉，唐暉，等.9例剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，22：1646-1647.

編輯/張燕