人工膝關節置換術的手術室護理查房

1護士長查房問答

護士長： 膝關節是下肢重要的負重關節，其結構和功能是人體關節中最復雜的。正常的膝關節共有六個方向的自由度運動，即三種平移運動（前后、內外、上下）和三種旋轉（屈伸、內外旋、內收外展）。正常情況下這六個自由度的運動是受韌帶、關節囊、半月板及相關的神經肌肉控制。膝關節由三部分構成：即股骨的內、外側髁與半月板上面；脛骨的內、外側髁與半月板下面；以及髕骨頭關節面。膝關節的穩定靠內側副韌帶、外側副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶維持[1]。

護士長：膝關節置換術的適應癥有哪些？

器械護士：①嚴重的骨性關節炎及創傷性關節炎、類風濕性關節炎的患者。②有不可忍受的疼痛，關節面破壞嚴重，關節間隙狹窄，活動受限的患者。

護士長：膝關節置換術的禁忌癥有哪些？

巡回護士：①骨質缺損大、嚴重骨質疏松、韌帶破壞嚴重、屈曲畸形和半脫位。②膝關節周圍或全身存在活動性感染病灶為手術絕對禁忌證。③全身情況差或伴有未糾正的糖尿病、其他可預見的導致手術危險的病理情況。

器械護士：患者，女性，58歲，因左膝疼痛活動受限約一年，遂于我院骨科就診，X光片示：左膝嚴重退行性改變，診斷為：左膝骨性關節炎。經各種物理治療（止痛、消腫等方法）和藥物治療（美洛昔康、塞來昔布）等保守治療后效果不佳，如今行走困難，嚴重影響生活質量，患者要求行膝關節置換術而入院，于2012年06月01日在硬膜外麻醉下行左膝關節置換術，手術時間約1.5h，出血量約50ml，手術過程順利，術后患者抗生素應用，達到了一期愈合，膝關節疼痛緩解，能正常步行行走，上下樓不用輔助工具，膝關節能屈膝90°～120°，平均110°，伸直0°。

護士長：膝關節置換術作為器械護士需準備哪些物品？

器械護士：骨科包、膝關節置換包、沖洗球、電刀、吸引管、吸引頭、驅血帶、手術薄膜、襪套、外來膝關節置換器械和膝關節假體各一套、0#抗菌微喬縫合線、0.9%生理鹽水、彈力繃帶、一次性棉墊、萬古霉素（病房帶入），必要時備脈沖沖洗一套。

護士長：膝關節置換術巡回護士如何配合？

巡回護士：①術晨將室溫調至22～24℃，濕度保持在40%～60%。檢查各種儀器設備是否處于完好狀態。②患者入手術室后仔細認真的與患者進行身份、手術部位、手術方式的核對，認真做好患者的心理護理，在繼前1d術前訪視的基礎上，再次與患者進行溝通、交流，消除緊張焦慮與恐懼感，有利于患者的術中配合與術后康復。③建立靜脈通道，將輸液的上肢放于擱手板上，處于功能位，外展角度≤90°，另外一上肢自然放于身體側，用中單妥善固定好，床尾做一腳蹬。取仰臥位，在患肢的大腿根部綁上止血帶，松緊度適宜，并調試好止血帶的壓力和時間。④術中隨時觀察生命體征與手術的進展情況，及時提供術中所需物品。⑤術中使用骨水泥時，及時提醒麻醉醫生要嚴密觀察患者的血壓變化。認真填寫手術護理記錄單，術畢與手術醫生、麻醉醫生一同護送患者回病房進行床旁交班。

護士長：膝關節置換術器械護士如何配合？

器械護士：①提前20min洗手，整理臺上各種器械物品并擺放有序，與巡回護士共同清點所有器械縫針等數目，認真檢查器械的完好性。②協助手術醫生消毒、鋪巾、驅血并計時，連接電刀吸引器。做好暫停確認和手術安全核查。③取膝關節正中自髕骨上5～8cm沿髕骨內緣或外緣縱行向下延伸至脛骨結節處，切口長約15cm左右。④遞刀依次切開皮膚、皮下、深筋膜，干紗布拭血，電凝止血，沿髕骨內側骨膜剝離器剝離，髕骨向外翻轉，屈膝切除半月板，交叉韌帶及髕股韌帶，分離關節囊，充分暴露膝關節。⑤股骨的截骨：屈膝90°，咬骨鉗去除骨贅，髓內導向鉆髁間鉆孔，打開股骨髓腔，T形柄插入髓腔進行髓內定位，固定股骨截骨板，進行股骨截骨，首先用股骨遠端切割模塊定位及切割，其次行股骨遠端前后和斜角切割，完成四個面的切割后，測量股骨的尺寸，采用精確的定位系統，保證假體植入后穩定性良好、安裝股骨試膜。⑥脛骨的截骨：脛骨近端切割定位器進行髓外力線定位，定位架長桿要與脛骨平行，長桿的上端對準脛骨結節內側，下端對準第一、二腳趾間；拆下定位架，電鋸進行脛骨平臺切割，固定脛骨截骨導向器，脛骨近端進行截骨，取下截骨板，再次測量下肢力線，測量脛骨的尺寸，安裝脛骨試膜。⑦假體試膜試用，檢查假體力線角度是否良好。⑧徹底沖洗切口，必要時用脈沖加壓水槍進行沖洗。⑨準備骨水泥，將萬古霉素拌入，依次安裝股骨、脛骨假體，用刮勺刮去多余的骨水泥用做時間對照，骨水泥干后活動膝關節，最后放置正式襯墊。⑩再次沖洗傷口，清點紗布器械無誤后用0#抗菌微喬縫合線逐層關閉切口，敷貼覆蓋傷口，大棉墊彈力繃帶加壓包扎，松開止血帶。

護士長：膝關節置換術術中配合的注意事項有哪些？

骨科專科組長：①膝關節置換經常使用髓內定位，所以器械表面很油膩，每次接收器械時應及時用干紗布擦干凈，防止器械滑落。②膝關節置換術無菌要求很高，盡量安排在百級層流手術間進行，并嚴格限制手術間人員流動，嚴格執行監督各項無菌操作。③膝關節置換配合較復雜，手術器械繁多，故洗手護士術前應熟悉手術步驟及器械性能，做到心中有數，配合默契。④術中骨屑較多，吸引管易堵塞，應隨時保持吸引通暢。⑤接觸假體前，提醒手術者更換手套，洗手護士傳遞假體時要用干凈紗布包好。⑥用骨水泥前備齊物品并通知醫生，以決定調配骨水泥的時機，嚴格按骨水泥攪拌技術操作。⑦在使用骨水泥前，調節輸液速度，維持循環溫度，在使用骨水泥時，巡回護士及時提醒麻醉師密切觀察病情，發現血壓下降或過敏等不良反應及時搶救[2]。⑧膝關節置換手術中，患者屈膝90°時，及時將手術床調到最低位置，有利于手術者截骨操作，避免骨屑濺到臉上而污染手術野。

護士長：膝關節置換術術后處理的要點有哪些？

骨科專科護士甲：①體位：患肢抬高，腘窩處墊軟枕，使膝關節處于屈曲15°～30°的位置。②術后使用預防性抗生素7～10d，要求廣譜、足量、有效。③術后患肢要避免劇烈運動及重體力勞動。膝關節置換者應禁止膝關節屈曲大于100°的運動，以降低或減緩假體松動的發生。④應根據術前不同的疾病進行相關的復查和治療。⑤健康教育：適當鍛煉和休息，注意保暖，肥胖者勸其減肥，避免機械性損傷，總之，堅持\"三不\"原則（走平路不走坡路、走近路不走遠路、坐高不坐低，要本著\"節約和保護\"的原則，愛護自己的膝關節，量力而行）。

護士長：在術中如何做好預防感染？

骨科專科護士乙：①感染是人工關節置換手術最嚴重的并發癥，一旦感染將導致手術失敗，不但給患者帶來經濟上的損失，更重要的是身體上的損害，因此要加強手術室控制感染的各個環節。關節置換手術盡量安排在百級層流手術間，減少參觀人數，使用全遮蓋手術衣，保持手術野及無菌臺面的干燥整潔，帶雙層手套等措施，都可以有效降低感染發生的幾率。②完善的術前準備，提高手術技術，以縮短手術時間。手術時間的縮短即可大大減少切口暴露于空氣中的作用，又可減少止血帶的使用時間，術中用生理鹽水沖洗傷口（脈沖式沖洗槍最佳）。③病房帶入的抗生素盡量在上止血帶前15min滴完，避免因止血帶充氣后阻斷血流而降低手術肢體的血藥濃度，保證足量抗生素透入手術區域，有效的預防感染。在骨水泥中拌入萬古霉素，因為它可以從骨水泥間隙墊中洗提出來，使膝關節內抗生素濃度達到足夠水平，從而降低感染的發生率。④擔任洗手護士時，在打包前應認真檢查各種包的包內試紙和包外條形碼是否在有效期內，滅菌是否合格；擔任巡回護士時，與洗手護士共同核對所有的無菌包（尤其是外來器械的嚴格把關），拆假體時一定要問清和看清是哪個型號的假體（尤其是左右側），以免拆錯，拆包裝前一定查看滅菌有效期和包裝有無破損，確保萬無一失。

護士長：骨水泥使用時的注意事項？

骨科專科護士丙：①粉劑用前檢查塑料袋的封口，如破損、破漏等禁用。②水劑到用時再打開，以免揮發而影響配置比例。③從面團狀到固化的實際工作時間只有2～2.5min，故應準備好才能將骨水泥調和在一起。④骨水泥是一種強力血管擴張劑，能引起一過性的血壓降低或升高，在使用時一定要注意生命體征的變化。

護士長：如何預防膝關節術后下肢深靜脈血栓？

骨科專科組長：①在術后立即穿上彈力長筒襪或一次性棉墊外纏彈力繃帶，露出腳趾，有利于觀察末梢血運。②術后抬高患肢30°，以利于靜脈回流，鼓勵患者盡早下床活動，不能下床活動者，可在床上進行下肢被動或主動活動，必要時用CPM機進行功能鍛煉，以促進下肢血液循環。③術后適當使用抗凝藥，以減輕血液高凝狀態，預防靜脈血栓。④保持大便通暢，以減少因用力排便時腹壓增加而導致下肢靜脈回流受阻。

護士長：電動空氣止血儀使用時的注意事項？

骨科專科組長：①使用前要檢查儀器的性能部件是否處于完好狀態，并調試好合適的壓力與時間。一般上肢工作時間為60min，最長不超過90min；下肢工作時間為90min，最長不超過120min。②根據患者年齡、體形、肢體粗細等情況，選擇適合患者的止血帶，檢查有無破損或漏氣；環扎氣囊止血帶前患肢根部的襯墊必須平整無皺褶（一般用彈力襪套）。③如為感染切口或腫瘤手術，患肢不驅血，直接抬高患肢5～10min后氣囊充氣。④嚴格控制氣囊止血帶的時間，及時提醒醫生，尤其是止血儀警鈴報警后，一定要再次提醒醫生，嚴格掌握止血時間，預防肢體缺血壞死。⑤若手術時間延長，可由醫生決定暫時松止血帶，恢復肢體血流10min，然后再驅血重新阻斷血流計時。⑥手術結束或術中要松止血帶時，放氣動作要緩慢，防止肢體血流量突然增加，傷及毛細血管，并影響全身血液的重新分布，使血壓下降，這時一定要加快輸液速度，觀察生命體征。⑦在使用過程中出現機器報警時，首先要檢查連線是否有打褶現象還是袖帶松了，以上兩種情況如果都不是，那就是袖帶漏氣了，機器有故障，要及時請修。

2結論

護士長總結：通過這次膝關節置換術的護理查房，各位護士聽得非常認真仔細，無論是從膝關節的解剖、膝關節置換手術的適應癥和禁忌癥、手術配合，還是在術中、術后需要注意的地方，大家都受益匪淺，使專科護士對本專科的業務內容能更深一步的理解和掌握，使非專科護士及低年資的護士能對今天查房的內容有所了解。本例患者由于術前準備充分，術中配合到位，病情觀察仔細，手術順利，未發生并發癥，手術醫生對手術配合滿意。作為護士長，我希望每次護理查房都能讓每一位護士真正到學到點東西，學以致用，能更好的為廣大患者服務，提高我們的護理服務內涵。

參考文獻：

[1]林巖. 實用手術室護理 [M].上海：上海科學技術出版社，2005：406～408.

編輯/孫杰