探討重癥急性胰腺炎治療中早期腸內營養的可行性

摘要：重癥急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態時必須要加強營養的支持，目前認為腸內營養支持能改善重癥急性胰腺炎患者的營養狀況保護腸內屏障功能減少細菌和內毒移位并能調節炎癥反應是可行的。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；腸內營養支持；可行性

1 SAP的概述

重癥急性胰腺炎英文簡稱SAP，它是一種臨床重危急癥，死亡率達30%左右。SAP發病時機體處于高分解高代謝狀態，負氮平衡嚴重，加之禁食和胃腸減壓使得患者大都營養不良和水電解質紊亂，所以加強營養支持是SAP 治療的關鍵所在，腸胃外營養TPN和腸內營養EN是臨床中提供營養的兩個有效途徑。但臨床來看EN表現的更為有利些，而且更為經濟，下面我們就簡單的了解下SAP是機體代謝的一些改變；

1.1高分解高代謝的變化 急性胰腺炎患者往往都是高代謝的，而且高達20%～50%。如果是有感染和發熱者將會高達100%。從早期來看，患者的骨骼肌被大量分解從而造成體內支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調。

1.2酯代謝的變化 重癥急性胰腺炎患者中高脂血癥發生率為12%～38%。如此之高的發生率是急性胰腺炎的病重的重要原因，另外脂肪酶的釋放可導致脂肪分解增加，血液中的游離脂肪酸和甘油三酯會顯著抬高。

1.3碳水化合物的變化 在SAP 患者中高血糖的發生率高達40%～90%，其發生的可能與下列因素有關，首先是機體胰島素的敏感性及反應下降，其次是糖異生增加，還有就是機體在應急的狀態下導致了炎癥介質的釋放和丙氨酸的增加。

2重癥急性胰腺炎患者實施腸內營養的可行性

2.1 EN對SAP患者的胰腺外分泌功能的影響 SAP營養治療中必須要考慮的因素是避免對胰腺的刺激而減少胰液的分泌。在急性胰腺炎患者中起非常重要作用的是胰酶，這種物質主要受膽囊收縮素和促胰液素的調節，這兩種物質主要分布在小腸的上端，距離幽門越遠的話分泌此類激素的粘膜細胞就會越少，據研究表明[1]，急性胰腺炎患者早期時空腸內低脂要素膳對犬胰腺分泌無增強的趨勢，當胰腺炎患者實施空腸營養治療時胰蛋白酶和脂肪酶明顯的下降.這就說明EN對病變的刺激率是明顯下降的.另有實驗表明空腸EN對胰腺的刺激更小，所以實施空腸尤其是遠端空腸的營養治療能有效的減輕對胰腺的刺激從而保證了重癥急性胰腺炎患者的治療和康復。

2.2 EN對SAP 的治療的支持作用 在重癥急性胰腺炎患者早期患病率和死亡率已明顯下降，但后期的胰腺感染成為死亡的主要原因，據臨床試驗表明對于急性胰腺炎患者進行腸內營養治療不僅起到營養補充的作用還能維持腸屏障功能的完整并防止腸道細菌的移位和感染。有試驗表明，早期腸內營養時外周血和靜脈血內的毒素和細菌都低于沒實施治療的值。在臨床的表現中也能看到EN組的患者的感染率明顯低于TPN組.EN可否用于SAP治療的關鍵在于是否會刺激胰液的外分泌而加重病情因為影響胰液分泌的胃腸因素主要分布在十二指腸和空腸上端.所以食物經過胃腸和十二指腸是必然會刺激這些細胞的分泌大量的激素，勢必會加重病情和復發。因此尋找合適的時機來進行EN治療是有必要的。

3對急性胰腺炎患者開始腸內營養治療的時機的把握

研究表明腸外營養治療可能導致急性胰腺炎患者粘膜上皮和相關結巴組織萎縮，并伴隨著腸道屏障功能的衰退和炎癥介質的釋放。而腸內營養就很少存在這種情況的發生，對維護腸粘膜細胞的完整和功能是有力的，刺激消化道激素及免疫球蛋白的分泌。因此盡量縮短腸外營養支持的時間而開始腸內營養治療對減輕全身炎癥綜合反應癥是有力的在理論上是可行的。但在臨床的操作中，是要看時機和患者的實際情況而定的，例如在SAP患者的早期，患者這時由于炎癥和應激的原因導致機體血流的紊亂和腸道缺血和氧氣的不足，會有不同程度的麻痹和水腫，如果在這時行腸內營養EN時患者不僅難以消化吸收反而不利于腸道功能的運行和腸道內細菌的移位。因此這時便不是實施EN治療的最佳時間。對于何時才實施EN治療其實國內外醫學界尚未形成一致的看法和共識。例如國外有一組數據，對一組SAP患者在發病兩天內通過鼻腔進行EN支持，結果發現這一組患者均未出現嚴重的腹脹和病情的加重等現象。效果比腸外營養的發病率和敗血率明顯降低，另外一組實驗數據是對16例急性胰腺炎患者也是自發病48h內進行鼻腔EN，有5例患者出現腹脹腹瀉情況，但在對癥處理后便立即好轉，但總體來看通過EN 治療后患者的并發癥和住院時間都是低于TPN組的。還有一組實驗是對14例急性胰腺炎患者自發病5d起開始行鼻腔EN支持，結果有四例無法忍受而轉為TPN 支持，由此可以看出，對急性胰腺炎患者的EN治療的時機的把握是要充分研究和科學分析的。

4 SAP腸內營養的重要意義

4.1眾所周知，急性胰腺炎患者早期治療的基本的原則是禁食，通過這種方法來減少胰腺的分泌，而禁食的后果便是患者營養不良，這是進行營養支持治療便顯得重要而迫切。

4.2通過腸內營養EN支持來輸送營養物質，費用比TPN治療的費用低，而且操作方便和護理容易.營養素是通過門靜脈進入肝臟，這樣可以促成蛋白質的合成，同時也大大的降低了腸內毒素和病菌的移位.另外還有效地維護了腸內粘膜的屏障功能。

4.3對于長期禁食的患者來說，結腸粘膜上皮組織增生處于低下的狀態，那么添加膳食纖維的EN治療后該細胞增生就會明顯的得到改善，這樣對重癥急性胰腺炎患者的治療和康復是非常有利的。

總而言之，SAP是一種極為危險的病癥，臨床治療難度大，死亡率高，那么充分的營養支持對增強患者的抵抗力，縮短病程等都有非常積極的意義，它有著TPN治療無法替代的優勢和作用，而且可行性也收到普遍的認可和達成了共識，但到目前為止腸內營養EN的治療還是有一些方面的爭議和值得進一步研究的地方，例如開始的時機，輸入端方式等存在不同的看法。這需要臨床的進一步的研究和探討。

參考文獻：

[1]李維勤，倪潔壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營養支持策略[J].江蘇臨床醫學雜志，2009.編輯/孫杰