心臟病術后4例電風暴患者的診治體會

摘要：電風暴亦稱之為室性心動過速（VT）風暴、交感風暴，病情兇險，是由于交感神經極不穩定所導致的惡性心律失常，需積極救治。2006年ACC/AHA/ESC室性心律治療和心臟性猝死預防指南明確定義為：24h內發生的室速/室顫≥2次并需要緊急治療的臨床癥候群。近年來在心臟病圍術期患者中偶有發生，已引起醫務人員重視，本文針對4例電風暴患者治療進行分析。

關鍵詞：電風暴；診治

1臨床資料

病例1：47歲男患者\"反復心前區不適3年，加重2d\"入院。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導聯T波低平倒置，超聲心動圖檢查提示：射血分數60%，短軸縮短率30%，心腔大小正常，心臟各瓣膜無反流，左室壁和室間隔運動正常。人院后第2d行冠狀動脈造第2d冠狀動造影示：左主干遠端90%狹窄，左前降支近中段75%狹窄，回旋支中段75%，右冠狀動脈中段小于50%狹窄。入院5d后，非停跳下行冠脈搭橋術，術中出現心室顫動，予以電擊除顫，室顫消失。在手術室關胸后出現短暫陣發性室性心動過速，靜脈注射艾司洛爾及胺碘酮后，室性心律失常消失；3min再次出現室性心動過速、心室顫動，給予藥物、電擊并行主動脈內球囊反搏輔助治療均無效，急性開胸探查，重新啟動CPB，心臟停跳下取SVG與RCA吻合后，室顫消失。3d后撤除主動脈內氣囊導管，2w后痊愈出院。術后1個月復查超聲無異常發現。

病例2：58歲男患者\"活動后胸悶氣短5年，加重1個月\"入院。ECG示快速心房纖顫 多源室早 心臟超聲示二尖瓣脫垂，左房及左室增大。冠脈造影示：LM、RCA未見狹窄，LAD近段30～40%狹窄，肌橋樣改變，LCX大于75%。CPB下行二尖瓣置換+冠狀動脈搭橋術，先行SVG與OM吻合，后保留瓣葉及瓣葉下結構，植入St Jude 29 雙葉機械瓣，停機后出現室顫，予艾司洛爾、多次電復律無效。重新啟動CPB，暴露LAD，用SVG與之吻合。循環穩定后，停機，室顫消失。2d后撤除主動脈內氣囊導管及氣管插管，2w后痊愈出院。

病例3：49歲男患者\"活動后氣短5年，加重伴夜間不能平臥10d\"入院。心電圖示心律失常，心房纖顫。心臟超聲示二尖瓣瓣口面積1.4cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差為18mmHg，探及少量反流，主動脈版跨瓣膜壓差為18mmHg，探及少量反流左心房為58mm.肺動脈壓力45mmHg。冠狀動脈造影提示左前降支2cm長肌橋，收縮期受壓，至官腔狹窄，約40%，其余冠狀血管正常。CPB下行二尖瓣+主動脈瓣置換術，保留部分二尖瓣后葉及全部瓣下裝置，植入進口雙葉機械瓣St Jude 27號；切除增厚的主動脈脈瓣，植入St Jude 19 號Regent雙葉機械瓣，術中應用CO2。胸骨閉合時出現室顫，電復律無效。重新建立CPB，心臟超聲探查見主動脈瓣及二尖瓣啟閉良好。輔助循環30min，停機觀察，室顫消失。

病例4：75歲女患者\"反復胸悶氣短2年，加重1w\"入院。心電圖示心律失常，室性早搏。心臟超聲：示二尖瓣脫垂，肺動脈壓力為90mmHg，三尖瓣中度返流。CPB下行二尖瓣置換+三尖瓣成形術，保留全瓣葉下結構，植入St Jude 29號生物瓣，探查見三尖瓣擴張，植入佰仁思29國產三尖瓣硬環29號，停機后出現室顫，多次電復律無效。重新啟動CPB，拆除三尖瓣成形環。循環穩定后，停機，室顫消失。

2討論

心室電風暴作為急性臨床事件，病死率高。電風暴發生時心電活動急劇、嚴重紊亂，來勢兇險，恰似風暴。大多表現為交感神經興奮性增高的特點，心電監護或心電圖描記為室速或室顫等，多數由于心肌缺血、原發性心電疾病、心肌病或致心律失常性右室心肌病、外科手術、藥物誘發、近期心力衰竭惡化、低鉀低鎂血癥、心臟顱腦創傷等因素促發[1]。

在電風暴的急性期，要第一時間實施有效電復律，終止室速或室顫，改善血流動力學，保證重要器官的血液供應。在電風暴發生時，合理應用抗心律失常藥物，交感風暴發作時，平素治療室速的藥物如：利多卡因、胺碘酮等往往無效或療效不佳，容易誤認為是基礎心臟病或心律失常嚴重的結果[2]，這就要求醫生早期明確診斷，及時發現病情變化。在經過電除顫、藥物如胺碘酮等治療后仍無效，應積極治療原發疾病，改善心肌供血及心臟功能等。

本文第1、2例患者，第1例LAD近段30～40%狹窄，肌橋樣改變，第2例右冠狀動脈中段小于50%狹窄，術中見血管血流較通暢，未實施干預。在電風暴發生后均予電復律及藥物治療，無效后行二次手術重建冠狀動脈支血供，使心肌供血得到改善，從而控制電風暴的發生。因此，針對冠脈狹窄<50%的病變，理論上不需要血管再建，但在實際治療中可能需要，尤其是年齡較大的患者，近端主干血管<50%的病變，更需謹慎，在術前應準備充分。第2、3、4例患者行瓣膜置換手術過程中，部分或全部保留瓣下結構，電風暴發生后考慮是否因為心肌應激性過高，瓣下結構牽拉導致瓣膜開放障礙以及瓣環對冠脈擠壓、冠脈氣栓等原因，通過重新體外循環、更換小型瓣環、拆除瓣環或切除瓣葉和瓣下結構、調整心率及抗心律失常藥物應用等措施使電風暴的治療在病因上得到根本解決。

3結論

在行冠狀動脈旁路移植術患者術前應嚴格認真的檢查體格、冠狀動脈造影檢查以及電解質監測等。在發生電風暴時，制定綜合治療方案，尋找誘發因素，進行充分的藥物、電復律以及維持內環境穩定等治療，同時應除外與外科手術相關因素，可行二次開胸檢查血管是否扭曲、血流是否通暢、瓣膜開閉情況等，采取相應的治療措施，使心肌供血得到改善而控制電風暴發生，降低死亡率。總之，提高對電風暴的診斷和處理能力，合理選擇藥物治療，非藥物治療至關重要。

參考文獻：

[1]劉杰，胡大一.埋藏式心臟復律除顫器的電風暴研究進展[J].中國心臟與電生理雜志，2002，16（4）.

[2]郭潔，丁超，李俊峽，等.靜脈注射美托洛爾治療交感風暴相關惡性室性心律失常[J].臨床誤診誤治，2010.23（3）.編輯/孫杰