全麻復合硬膜外阻滯在老年結直腸癌根治術的應用

全麻與硬膜外阻滯聯合應用，可以發揮各自優勢，提高麻醉質量[1]。它能減少全麻藥用量，殘留效應弱，減弱對呼吸，循環系統的抑制，麻醉過程平穩，患者蘇醒迅速，徹底，拔管時間早，可減少術后并發癥[2]。全麻復合硬膜外阻滯對合并高血壓、冠心病的老年患者，能減少心肌耗氧，血流動力學穩定，有效預防心腦血管意外等并發癥，對老年結直腸癌患者手術室一種較好的選擇[3]。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者通過本院理論委員會同意，并由患者或其家屬簽署知情同意書。選擇我院自2006年～2012年收治的擇期結直腸癌老年患者60例。年齡60～82歲，男46例，女14例，體重50～80㎏，ASA評分Ⅱ級和Ⅲ級，排除過敏體質及不能耐受手術者。將患者隨機分為A組、B組。A組是全麻復合硬膜外阻滯組；B組是單純全麻組，每組30例。

1.2方法 患者于入室前30min肌注苯巴比妥鈉0.1ɡ、阿托品0.5㎎。入室后建立靜脈通道，常規進行ECG、HR、BP、SPO2等監測。A組先行T12～L1間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3～5㎝，試驗劑量為2%鹽酸利多卡因5ml，無蛛網膜下腔麻醉征象后行全麻誘導。麻醉誘導：兩組靜脈注射丙泊酚1～2㎎/㎏、芬太尼2～4ug/㎏，琥珀酰膽堿1～2㎎/㎏。氣管插管后連接麻醉機（德國Drager，Fabius）行機械通氣。A組硬膜外腔首次注射0.5%羅哌卡因8ml以后6～8ml/h持續泵注。全麻維持：兩組維持泵入丙泊酚4～5㎎.㎏-1.h-1、瑞芬太尼0.04～0.12㎎.㎏-1.min-1，根據手術時間長短及術中情況間斷注射維庫溴銨[4]。術中如SBP低于或高于基礎值20%予麻黃素6～10㎎或硝酸甘油0.5㎎靜注，HR慢于或快于基礎值20%則予阿托品0.3～0.5㎎或艾司洛爾1～2㎎/㎏靜注，關腹時停用維庫溴銨，逐漸減淺麻醉深度，術畢停用所有麻醉藥。

1.3拔管標準 停藥后至自主呼吸、咳嗽和吞咽反射恢復，吸空氣SPO2>95%，PETCO2<45㎎；蘇醒標準：意識恢復、呼吸睜眼、能持續完成指令性動作。

1.4觀察指標：監測并記錄兩組患者麻醉前、拔管后5min、手術切皮時、手術開始后1h、拔管后的SBP、DBP及HR變化及術后停藥至清醒時間。

1.5統計分析：所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間及組內比較用t檢驗。

2結果

2.1兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術及出血量、差異均無統計學意義，B組插管后、手術切皮時、B組SBP、DBP、HR明顯高于A組，（P<0.05），但術中SBP、DBP、HR無明顯改變，拔管后SBP、DBP、HR較麻醉前明顯升高，（P<0.01）（見表1），A組整個手術過程SBP、DBP、HR更平穩。且拔管后均很快恢復到麻醉前狀態。術畢停藥至清醒時間A組明顯短于B組[（10.4±5.2）minvs（30.5±10.8）min]（P<0.05）。

3討論

全麻復合硬膜外阻滯較之單純全麻具有很多優點：可以減少全麻中鎮靜藥的用量或局麻藥的應用，從而減少全麻或局麻藥物所帶來的毒副作用和不良反應；可免用或少用肌松藥，患者術后蘇醒迅速，恢復快。聯合麻醉可達到更完善的麻醉效果，患者圍手術期的安全性更高。有研究表明，全麻可抑制大腦皮層邊緣系統及下丘腦對大腦皮層的投射系統，但不能阻斷手術區域傷害性沖動向交感神經中樞的傳遞，致使交感-腎上腺髓質系統及下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，兒茶酚胺及皮質醇釋放增多，干擾自主神經功能。聯合硬膜外阻滯可在脊髓水平阻止傷害性刺激信號向高級中樞傳導，抑制手術區域神經元的興奮性，使交感神經張力下降，上述有害物質釋放減少，故SBP、DBP、HR較單純全麻小，圍手術期安全性增加[5]。老年人肺功能儲備差，術后切口疼痛可使患者不敢深呼吸，易致肺部感染，而復合硬膜外阻滯可行術后鎮痛，有利于早期咳嗽排痰，改善肺功能。

綜上所述，采用全麻復合硬膜外阻滯麻醉應用于老年結直腸癌根治術中，具有對全身干擾小、應激反應輕、麻醉過程平穩、全麻用藥量少、蘇醒迅速、徹底、拔管時間早、并發癥少等優點，是一種理想的麻醉方法之一。

參考文獻：

[1]徐啟明主編.臨床麻醉學[M].第2版 .人民衛生出版社 2008：143-144.

[2]劉燕潔，張學剛，等.老年患者全麻復合硬膜外阻滯對上腹部手術呼吸功能的影響[J].廣西醫學， 2005，27（5）：644-645.

[3]竇林彬，任永超，魏小玲，等.全麻復合硬膜外麻醉在老年高血壓、冠心病患者胸部手術的應用[J].武警醫學，2004，14（4）：916-918.

[4]楊賓俠，王保國.異丙酚靜脈麻醉鎮靜催眠深度的研究[J].中華麻醉學雜志，1998，18：662-664.

[5]Kuramochik， Osuga Y， Yano T， et al. Usepulnessop epidural ahesthesia in gynecologic laPayoscopic surgeryPor inpertility in comparison to general ahesthesia.Surg Endosc，2004，18：847-851.

編輯/許言