吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的作用

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應[1]。近年來無論是COPD，還是支氣管哮喘，都提倡應用吸入療法。

1吸入療法的重要性

吸入療法就是將氣霧或干粉狀的藥物，通過傳送裝置經患者的口或鼻吸入呼吸道，從而達到治療呼吸道疾病的一種方法。成人肺泡表面積大（40～70 m2），毛細血管極為豐富，這是吸入療法的物質基礎，肺泡壁與毛細血管緊接，因而吸收更快，起效迅速，加之局部的用藥濃度高，因而能最大程度地發揮其療效，使吸入療法在COPD的治療中占重要地位。

2吸入裝置的選擇

吸入療法常用以下4種吸入裝置：①定量吸入器（MDI）；②干粉吸入器（DPI）；③氣動小容量霧化器（SVN）；④超聲小容量霧化器（USN）。一般而言，前兩者主要適用于COPD穩定期和輕中度急性加重期患者，裝置可隨身攜帶，使用較方便；后兩者適用于COPD中重度急性加重期患者，限于醫院或家中使用。

3吸入療法在COPD中的臨床應用

3.1支氣管擴張劑的吸入治療 支氣管擴張劑可松馳支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，與口服藥物相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療[1]。主要的支氣管擴張劑有抗膽堿藥、β2受體激動劑及茶堿類藥物。而茶堿類藥物現己不用于吸入治療。

吸入型抗膽堿藥臨床應用：由于COPD患者氣道存在迷走神經介導的平滑肌膽堿能張力上調，故患者可從抗堿藥治療中受益。如異丙托溴銨等吸入型抗膽堿藥應用于COPD治療中，其有效性安全性己被證實；但不足之處在于每日需多次給藥，對M1、M2、M3受體選擇性不強.噻托溴銨是用于COPD治療的全新化學制劑，即每日只需用藥1次的吸入型抗膽堿藥，因其對氣道M3受體的長效阻斷作用具有長效支氣管擴張效應，故噻托溴銨為長效的高受體選擇性吸入劑型。最近幾個為期1年的臨床實驗中發現，吸入噻托溴銨能明顯改善肺功能及減慢FEV1的下降率[2]。因噻托溴銨療效肯定，副反應少，且具有半衰期長的特點，只需1次/d吸入，歐洲和北美已將噻托溴銨取代異丙托溴銨成為治療COPD的基本藥物。

吸入型β2受體激動劑的臨床應用：β2受體激動劑除具有舒張支氣管平滑肌和增強纖毛運動的作用外，還可抑制炎癥介質釋放以及與激素聯用能產生協同作用。主要有沙丁胺醇、沙美特羅和福莫特羅等。沙丁胺醇為短效定量霧化吸入劑，持續療效4～5 h，劑量100～200 μg/次（100 μg/噴），24 h內不超過8～12噴，主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效β2受體激動劑（LABA），LABA的作用時間持續>12 h，與短效β2受體激動劑 （SABA）相比，維持作用更長。福莫特羅吸入后1～3 min起效，常用劑量為4.5～9 μg，2次/d。

3.2糖皮質激素的吸入治療 吸入型糖皮質激素（ICS）具有較強的局部抗炎作用，主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化，抑制細胞因子的生成，抑制炎癥介質的釋放，增強平滑肌細胞β2受體的反應性。ICS在COPD治療中的地位目前仍存在爭議[2]。近年來國際有幾項較大規模的較長期的臨床研究，如歐洲呼吸協會的COPD研究、哥本哈根市肺病研究等為我們提供了更多的證據，長期使用ICS治療COPD雖然不能延緩肺功能逐漸下降，但可以改善患者的臨床癥狀，提高生存質量，減少急性加重次數，降低氣道高反應性，尤其是基礎肺功能較差者（如FEV1<50%預計值）COPD中重度急性加重，霧化吸入表面激素（如普米克令舒）療效肯定，可促進病情緩解和肺功能的恢復。

3.3聯合吸入治療

3.3.1吸入型抗膽堿藥與β2受體激動劑聯合應用 現在普遍認為抗膽堿藥與β2受體激動劑聯合用藥具有協同作用，同時還可減少各自的用量，減少不良反應，效果優于單一用藥。因膽堿能受體主要分布于中央氣道，β2受體主要分布于外周氣道，兩者聯合治療COPD，分別作用于副交感神經和交感神經，能同時擴張中央大氣道和外周小氣道，從而提高療效，改善氣道阻塞。此兩類短效藥物的聯合制劑現己有，如可必特即為沙丁胺醇和異丙托溴銨的復方制 劑[3]。

3.3.2 ICS與LABA聯合應用 ICS與LABA在受體、分子和細胞水平上的作用互補，產生協同作用。二者聯合應用可降低COPD患者的病死率和再入院的危險，亦能提高存活率，臨床上應用的復方吸入制劑有舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）和信必可（福莫特羅/布地奈德）。

3.4其他 COPD氣道內可產生大量黏液分泌物，可促使繼發感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥物似有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有鹽酸氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（NAC），此兩類藥均可霧化吸入。沐舒坦的活性成分為鹽酸氨溴索，調節漿液與黏液的分泌，加強纖毛的擺動。NAC是一個應用廣泛的黏液溶解劑，能減少黏液分泌，促進排痰。

4結論

綜上所述，吸入療法是治療COPD的一種主要方法。支氣管擴張劑作為減輕COPD癥狀的一線治療藥物；ICS對穩定期COPD和COPD急性加重有明確的指征。且不同作用機制與不同作用時間的藥物聯用優于各自的單一治療，如抗膽堿藥與β2受體激動劑聯用、ICS與LABA聯用。因此吸入療法治療COPD值得在臨床推廣。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[2007年修訂版][J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]陳劍波，陳平.吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的價值[J].中國實用內科雜志，2007，8（16）：1239-1243.

[3]李云華，等.霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液治療慢性阻塞性肺疾病急性發作的療效觀察[J].實用臨床醫學，2009，10（12）：34-35.

編輯/張燕