28例糖尿病酮癥酸中毒誤診為外科急腹癥臨床診療體會

摘要：目的 分析以腹痛為主要癥狀的糖尿病酮癥酸中毒疾病誤診情況，總結該類疾病的誤診原因，探討預防措施。方法 對我院近6年來普外科急腹癥患者資料進行統計，歸納糖尿病酮癥酸中毒誤診為急腹癥的情況。結果 共計28例糖尿病酮癥酸中毒誤診為外科急腹癥，且經確診后積極干預都臨床治愈或好轉。結論 以腹痛為主要癥狀的糖尿病酮癥酸中毒很容易與外科急腹癥相混淆，我們臨床醫務人員應加強對糖尿病酮癥酸中毒疾病的認識，尤其是提高對糖尿病酮癥酸中毒患者消化系統癥狀的認知，拓寬病因診斷視野，提高診療水平，從而減少誤診率。

關鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒；急腹癥；誤診

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis ，簡稱DKA）是由于胰島素分泌或補充不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征，是糖尿病的急性并發癥，也是內科常見的急癥之一，病情危急，DKA的病死率是1%～15%，是糖尿病患者的主要死亡原因，故一旦確診，應積極治療。其臨床上常表現口干、多飲、多尿癥狀加重，甚至出現脫水表現，由于其臨床表現不一，且常被誘發因素所掩蓋，尤其是少數患者既往無糖尿病史，臨床表現為腹痛，酷似急腹癥，臨床上極易誤診。現將我院自2007年10月～2013年9月期間，普外科收治的28例糖尿病酮癥酸中毒誤診為急腹癥患者進行如下分析報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例患者，其中男16例，女12例，年齡21～75歲，平均46.6歲，其中無糖尿病史9例，1型糖尿病2例，2型糖尿病17例。

1.2誘因 急性感染10例，其中呼吸系統感染5例，泌尿系感染 3 例，其他感染 2 例；停用或減量使用藥物 8 例（包括口服降糖藥或注射胰島素）； 急性心腦血管疾病3例；手術或創傷3例；靜脈滴注葡萄糖溶液2例；應用大劑量地塞米松1例；無明顯誘因1例。

1.3臨床表現 28例患者均有不同程度口干、多飲、多尿癥狀，部分患者表現有脫水現象，且所有患者均有腹痛主要癥狀，其中滿腹疼痛14例，右上腹痛7例，左上腹痛4例，中下腹痛3例，同時伴有不同程度的如納差、乏力、體力下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發熱、胸悶氣急等癥狀。

1.4輔助檢查 隨機靜脈血漿血糖水平：16.9mmol/L～35.9mmol/L，尿糖：++～++++，尿酮體：+～++++，血pH：6.93～7.18，HCO3-：7.1：mmol/L～21.6mmol/L，血鉀：2.75mmol/L～4.7mmol/L，血常規白細胞總數升高25例，血淀粉酶升高6例，胸片示呼吸系統感染7例，腹部超聲示脂肪肝12例，膽囊腫大6例。

2結果

2.1誤診統計情況 誤診為急性闌尾炎7例，急性胰腺炎6例，急性膽囊炎6例，腸梗阻4例，消化性潰瘍或胃炎食道炎4例，泌尿系結石1例，腹痛查因1例。

2.2治療與轉歸情況 全部病例經確診后，請內分泌科會診，給予小劑量胰島素持續靜脈滴注控制血糖[1]，同時大劑量補充液體，酌情糾正酸中毒、穩定內環境、糾正低血鉀等電解質紊亂，控制感染；監測血糖、血壓、血尿酮體、電解質、血氣分析等。經及時、合理治療后全部病例血糖逐漸控制，酮體轉陰，酸中毒糾正，腹痛逐漸減輕直至消失，臨床腹痛消失、血糖控制理想好轉出院。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病常見的急性并發癥，常見的誘因為急性感染，其他誘因包括胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當（過量或不足、食品過甜、酗酒等）、胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等，有時可無明顯誘因。其臨床上共性的表現有口干、多飲、多尿，甚至出現脫水癥狀；同時部分患者常伴有不同程度的腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、納差等胃腸道癥狀，并且部分患者胃腸癥狀十分明顯，如腹痛的表現是呈陣發性，程度相當劇烈，甚至腹痛即為就診的主要癥狀，常常伴腹脹、惡心、嘔吐等，臨床上極易誤診。國內有報道5.36%DKA以腹痛為首發表現，而國外報道為19.36% 。 糖尿病酮癥酸中毒出現腹痛的機制目前主要認為和以下因素有關：①電解質紊亂致胃腸道平滑肌運動障礙。②細胞內鉀離子向細胞外轉移，缺鉀可致急性胃擴張和麻痹性腸梗阻。③血容量不足、組織缺氧.毒性產物刺激腹膜[2]，腹膜點狀出血，腹膜臟器循環障礙以及高血糖刺激植物神經系統造成功能性幽門梗阻[3]。④酮體從消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃腸功能紊亂甚至潰瘍而出現腹痛。⑤糖尿病伴發胃腸自主神經功能紊亂，胃腸動力失調，胃排空延遲；應急刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內壓力增高，出現腹痛。⑥胰島素拮抗誘發胃黏膜受損害，在低氧應激狀態下血清皮質醇增加，可使胃黏膜的屏障收到破壞和糜爛致腹痛。但對糖尿病酮癥酸中毒的腹痛與外科急腹癥腹痛特點仔細對照，還是有區別可循，主要在于： ①癥狀和體征不十分相符，雖有全腹壓痛，但無反跳痛肌緊張等腹膜刺激癥。②腹腔穿刺一般無腹腔滲出液。③解痙藥鎮痛效果差。④DKA經過積極治療幾小時后，腹痛逐漸減輕甚至消失，而外科急腹癥則表現腹痛持續時間很長，控制難度相當大。

對我院6年來DKA誤診為外科急腹癥情況回顧、總結和分析，通過以下途徑努力可以減少誤診率：①加強宣教，加強醫務人員對糖尿病基礎知識普及和認識，了解急性并發癥的表現和診斷標準。②積極利用最基礎的檢查手段，對門、急診患者運用血糖檢測這門簡單而有效的檢查武器，盡早尋找診斷線索。③認真仔細詢問糖尿病病史，了解降糖藥物使用的更改、增減情況.。④充分了解其他相關病史，尤其是心腦血管疾病、手術、外傷等情況。⑤用藥前了解相關特殊病史，如葡萄糖輸注、糖皮質激素應用指針，即使沒有糖尿病病史患者，也不能放松對DKA的警惕。⑥輔助檢查要到位，實驗室檢查要全面，對原因不明的腹痛應常規檢查血糖、尿常規和血生化，并完善B超、腹透、CT等輔助檢查。⑦加強相關專業知識的學習提高，尤其是腹痛的鑒別診斷知識的認知。⑧強化會診意識，避免先入為主、主觀臆斷。只有通過這樣嚴格按診療常規診療，才能避免誤診，從而營造和諧的診療氛圍。

參考文獻：

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編輯/王海靜