1例膝關(guān)節(jié)脫位合并下肢血管損傷患者的觀察和護(hù)理

摘要：目的 探討膝關(guān)節(jié)脫位合并下肢血管損傷的臨床護(hù)理與功能康復(fù)指導(dǎo)，以便更好地估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理。方法 對(duì)1例膝關(guān)節(jié)脫位伴下肢血管損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建及內(nèi)側(cè)副韌帶切開(kāi)重建術(shù)，術(shù)前進(jìn)行評(píng)估與宣教，術(shù)后病情觀察、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等一系列護(hù)理措施。結(jié)果 通過(guò)嚴(yán)密的觀察和精心細(xì)致護(hù)理，有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 精心細(xì)致護(hù)理，在膝關(guān)節(jié)脫位合并下肢血管損傷的治療過(guò)程中降低DVT的發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)，起到舉足輕重的作用。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)脫位；下肢血管損傷；觀察；護(hù)理

膝關(guān)節(jié)脫位是下肢最嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，通常合并多根韌帶損傷的，30%或以上的膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷可能伴發(fā)血管損傷[1]，由于多韌帶損傷時(shí)小腿腫脹明顯，臨床上可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 患者，鄧某某，男性，30歲，因\"左膝傷痛16月\"入院。入院前16月在家里砍柴時(shí)從4m高處摔下致傷，傷后左膝疼痛腫脹，活動(dòng)受限，在外院予以外固定支架固定，血管問(wèn)題改善，由我院門診以\"左膝脫位，左膝前交叉韌帶斷裂，左膝后交叉韌帶斷裂，左膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，左下肢血管損傷\"收入住院，入院后完善相關(guān)檢查：復(fù)查患肢血管彩超顯示左側(cè)腘動(dòng)脈、左小腿靜脈未見(jiàn)異常；D-二聚體檢查，指標(biāo)均正常，在全麻下行\(zhòng)"左膝關(guān)節(jié)鏡檢，滑膜清理，取同側(cè)半腱股薄肌及腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建后交叉韌帶，取對(duì)側(cè)腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶術(shù)\"，術(shù)畢予抗感染，活血化瘀、消腫止痛等對(duì)癥治療。患者住院共33d，病情好轉(zhuǎn)，出院情況左下肢肌力5級(jí)，主動(dòng)ROM：90°-0°-0°。

1.2既往病史 既往體健，患者本人及家族無(wú)靜脈血栓形成病史，無(wú)血液系統(tǒng)相關(guān)疾病史，無(wú)酗酒史，有吸煙史4～7支/d。

1.3癥狀和體征 左膝部略腫脹，皮溫正常，浮髕試驗(yàn)（-），積液誘發(fā)試驗(yàn)（+），磨髕試驗(yàn)（-），推髕試驗(yàn)（-），髕周壓痛（-），內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙有壓痛，麥?zhǔn)险鳎?），過(guò)伸（+），過(guò)屈（+），恐懼試驗(yàn)（-），Slocum試驗(yàn)（-），膝外翻應(yīng)力試驗(yàn)（+），Step off消失，ADT（+）移位>10MM，終末點(diǎn)消失，拉赫曼試驗(yàn)（+），PDT（+）移位>10MM，主動(dòng)ROM：110°-0°-20°

2護(hù)理

2.1術(shù)前評(píng)估及宣教 術(shù)前詳細(xì)了解患者的年齡，致病因素，既往病史，具體病情情況等基本信息，并進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示有DVT高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的制定護(hù)理措施并針對(duì)性行的健康宣教。告知患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練的重要性，并進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)。勸誡患者戒煙并避免被動(dòng)吸煙，以免尼古丁刺激血管收縮導(dǎo)致血液高凝。

2.2術(shù)后病情觀察 患者常因意外事故而致膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷，易發(fā)生DVT。研究表明，骨科術(shù)后DVT多發(fā)生在術(shù)后第1～2d，發(fā)生率高達(dá)30%～50%，因此要做好術(shù)后病情的觀察。術(shù)后密切觀察患肢末梢血液循環(huán)狀況，定期觀察患肢的腫脹與健側(cè)肢體相比較，如果患者主訴患肢腫脹或脹痛加重，下墜感明顯，皮膚多潮紅且皮溫升高，足背背伸牽拉痛，則預(yù)示可能發(fā)生DVT，此時(shí)要進(jìn)行雙下肢的血管彩超，并密切觀察患者的血壓、呼吸、心率、意識(shí)等，如果發(fā)生呼吸急促或呼吸困難、咳嗽、咳痰、背痛、胸痛、休克、昏厥，提示可能發(fā)生肺栓塞，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，術(shù)后每日巡房進(jìn)行下肢腓腸肌擠壓試驗(yàn)，如結(jié)果呈陽(yáng)性，則表明有血栓形成，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

2.3傷肢護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用冰敷，2～3次/d，20～30min/次，減少出血，減輕水腫。術(shù)后患肢用彈力繃帶厚棉墊加壓包扎，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血和積液，觀察患肢肢端血運(yùn)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，如出現(xiàn)肢端皮膚顏色發(fā)紫、麻木、腫脹，說(shuō)明加壓包扎過(guò)緊，造成血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以適當(dāng)松解；注意墊高患肢，避免屈膝，防止因關(guān)節(jié)活動(dòng)增加張力而影響愈合；保持切口敷料清潔干燥。

2.4疼痛護(hù)理 術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)免疫功能會(huì)下降，導(dǎo)致凝血功能異常、肌張力升高，形成血栓。而術(shù)后疼痛是出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的重要征兆，因此，術(shù)后連續(xù)3d每8h一次疼痛評(píng)估，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分和VAS評(píng)分綜合評(píng)分，評(píng)分超過(guò)4～5分，便采取疼痛護(hù)理措施來(lái)減輕疼痛，達(dá)到預(yù)防血栓的目的，主要的方法有分散疼痛注意力，冰敷，關(guān)節(jié)腔穿刺，使用鎮(zhèn)痛劑等。

2.5心理護(hù)理 患者易產(chǎn)生急躁、焦慮、悲觀、失望的心理，為幫助患者克服恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，護(hù)理人員通過(guò)積極與患者溝通交談，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病的知識(shí)、手術(shù)的目的，治療方法，護(hù)理方案，使他們解除顧慮，增強(qiáng)信心，以最佳狀態(tài)接受治療。

2.6飲食護(hù)理 囑患者多飲水，進(jìn)食低脂、高維生素、高蛋白的清淡飲食，忌食辛辣、高膽固醇類食物，避免血液濃度過(guò)濃，以免誘導(dǎo)DVT的發(fā)生。

2.7康復(fù)指導(dǎo) 針對(duì)患者情況設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，第一階段的康復(fù)訓(xùn)練自術(shù)后麻醉消退后可開(kāi)始進(jìn)行，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌靜力收縮的等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)、足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者每組鍛煉10～20次，10組/d，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，循序漸進(jìn)，以不感到疼痛和疲勞為宜，促進(jìn)血液回流，預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后48h繼續(xù)以上鍛煉，復(fù)查CT或X片看骨道的情況，穩(wěn)定后指導(dǎo)患者扶雙拐下地傷肢帶支具不負(fù)重行走，2次/d，10min/次，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡。術(shù)后72h，繼續(xù)以上鍛煉，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，次數(shù)和組數(shù)都可視患者承受的程度遞增。第二階段，術(shù)后5d～2w，指導(dǎo)患者扶雙拐下地傷肢帶支具負(fù)重1/3到全負(fù)重行走（循序漸進(jìn)）；給予CPM被動(dòng)屈膝練習(xí)30-0°-0°漸至90°-0°-0°；指導(dǎo)患者床邊吊腿，2次/d，10min/次；起踵訓(xùn)練，2次/d，30個(gè)/次；以及正確上下樓梯。第三階段，術(shù)后3～5w，指導(dǎo)患者進(jìn)行跨步訓(xùn)練，傷腿帶支具不扶拐負(fù)重50%進(jìn)行行走訓(xùn)練。以增強(qiáng)肌力訓(xùn)練為主，采取護(hù)膝保護(hù)患肢進(jìn)行負(fù)重6～8斤直腿抬高練習(xí)，輕度抗阻的行走和自由屈膝運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者避免過(guò)度鍛煉，從而逐漸恢復(fù)正常工作和生活能力并最后實(shí)行自由活動(dòng)。

2.8出院指導(dǎo) 告知患者回家后要注意全身癥狀，遵醫(yī)囑行肌力及平衡功能訓(xùn)練，門診隨訪。若出現(xiàn)DVT的局部癥狀或加重，應(yīng)立即就診，積極采取治療措施。3結(jié)果

通過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理，在出院后2w、1月、2月、3月、6個(gè)月、1年到門診復(fù)查，術(shù)后切口甲級(jí)愈合（外科手術(shù)愈合分級(jí)），無(wú)靜脈血栓，關(guān)節(jié)粘連，肌肉萎縮等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，能完成日常生活，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，復(fù)查效果滿意。

復(fù)查患肢血管彩超顯示左側(cè)腘動(dòng)脈、左小腿靜脈未見(jiàn)異常。MRI片示骨道愈合，膝關(guān)節(jié)無(wú)退變，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛及內(nèi)固定物松脫現(xiàn)象。提示重建手術(shù)康復(fù)鍛煉取得的療效較好，未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓并發(fā)癥。

4討論

膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷的發(fā)病率在30%以上，在多發(fā)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)中，如有可疑的血管損傷，應(yīng)先對(duì)血管情況進(jìn)行觀察和治療[2]，對(duì)于這例患者，護(hù)理的目的是防止DVT的發(fā)生。因此，通過(guò)對(duì)這例患者的護(hù)理，使我們對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位伴下肢血管損傷的疾病有了更深的認(rèn)識(shí)。膝關(guān)節(jié)脫位合并下肢血管損傷會(huì)引起DVT的發(fā)生，不容忽視，靜脈血栓的形成是骨科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情變化快，若不及時(shí)處理，死亡率高達(dá)100%[3]。因此，嚴(yán)密細(xì)致的護(hù)理是降低DVT發(fā)生的關(guān)鍵，在護(hù)理此類患者時(shí)，護(hù)士要勤于觀察，重視主訴，冷靜處理，細(xì)心護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化及伴隨癥狀，另外，患者的主訴往往是某種并發(fā)癥的暗示，不可輕視，并做好患者的心理護(hù)理，認(rèn)真梳理，不斷總結(jié)，能夠有效降低DVT發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]寧寧.膝關(guān)節(jié)周圍骨折脫位術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009.

編輯/孫杰