熱力沖擊燒傷并發肺挫傷及胸腔積液的治療與護理

嚴重燒傷熱力沖擊并發肺挫傷及胸腔積液臨床上較常見，這對燒傷患者的治療和護理提出了更高的要求。護理中應嚴密檢測動脈血氣及白蛋白，按醫囑正確補液；加強病情觀察，及時發現胸腔積液的先兆；做好腸外和腸內營養支持的護理[1]，做好消毒隔離，預防感染；加強各種并發癥的觀察和護理，重視心理護理，促進患者早日康復。我院自2000年06月～2012年05月共收治熱力沖擊燒傷并發肺挫傷及胸腔積液患者12例。

1資料與方法

1.1一般資料 本組12例，其中，男7例，女5例。燒傷原因：熱水泥、汽油爆炸火焰燃燒；年齡：18～55歲；燒傷面積：Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積分別為31～95%、15～61%；傷后入院時間：燒傷后2h內7例，2～4h2例，超過4h3例；吸入性損傷：中度吸入性損傷2例，重度吸入性損傷10例。在燒傷休克期經過正規復蘇補液，休克期平穩度過者7例，休克期生命體征不平穩者5例。氣管切開：11例進行氣管切開。呼吸困難表現：呼吸頻率加快、血氧飽和度低于90%。肺部CT掃描均提示胸腔積液。

1.2方法 先行胸水B超定位后采用中心靜脈導管行胸腔穿刺置管術，取半臥位，取肩胛骨下緣第7～9肋間隙或腋中線第6～7肋間隙為置管穿刺點[2]，若是消瘦患者局部需縫線固定針管，然后緩慢抽液或引流袋放液，首次抽液低于1000mL，若超過l000 ml液體，每隔2h反復放液，固定于背部或腋下，穿刺處3M敷貼覆蓋，連續引流3～5 d，直至引流液少于50 ml/d，然后再做胸腔B超復查，若積液消失后，即拔除留置導管，或根據B超情況，以決定是否拔除留置導管[3]。

2護理

2.1一般護理 監測患者生命體征、創面滲出及腫脹等情況，了解電解質、白蛋白、動脈血氣分析結果；加強病房巡視，觀察患者病情變化；了解患者全身營養情況；合理用藥，注意晶體、膠體交替輸入。

2.2營養支持的護理 燒傷患者處于超高代謝狀態，其代謝率為正常人2倍，所以營養支持尤為重要，應采用腸外和腸內營養供給足夠的蛋白、熱量、維生素等。

2.3胸腔積液的護理

2.3.1心理護理 由于插管前患者對該方法缺乏了解會出現緊張、恐懼、焦慮，甚至不信任的復雜心理，在插管前護士首先向患者介紹插管的方法、目的、效果以及可能出現的癥狀和預防措施，交代插管中的注意事項，以消除不良的心理影響，取得患者的配合。

2.3.2插管前的準備及配合 囑患者插管前不宜飽餐，并做好大小便的處理，以免影響插管的進行，若患者病情較重，出現呼吸困難、胸悶、氣急、口唇發紺等癥狀需立即插管，并快速備好中心靜脈導管包，給予氧氣吸入，備好搶救物品、藥品、血氧飽和儀等，做好隨時搶救的準備工作。醫生在為患者做胸腔穿刺置管術時，護士應隨時監測記錄患者的呼吸、脈搏、血氧飽和度（SpO2），注意觀察患者的面色及表情，若患者有面色蒼白、出冷汗、表情痛苦等胸膜反應時，護士應及時配合醫生停止操作，并迅速遵醫囑給腎上腺素、異丙嗪等藥物，做好搶救工作。

2.3.3導管的護理 插管后由于治療的需要，需長時間留置導管，因此留置導管的護理尤為重要。為預防插管后感染，每隔2～3 d更換貼膜1次，常規消毒穿刺點周圍皮膚，消毒范圍應大于貼膜范圍，注意穿刺點周圍有無紅腫、熱痛等炎癥反應。留置導管期間，穿脫衣服或活動時應特別小心，防止導管脫出。

2.3.4預防感染 患者由于低蛋白血癥引起機體抵抗力下降易并發肺部感染，應及時處理，并向患者耐心解釋，消除緊張心理，取得患者合作。給予抗生素預防感染或補充血漿、白蛋白等對癥治療。

3結果

本組有10例患者經治療和精心護理后，胸腔積液消退，呼吸功能恢復，生命體征穩定，病情好轉；2例肺部挫傷嚴重效果不佳，最后死于多器官功能衰竭。

4討論

4.1引起胸腔積液的主要原因 嚴重燒傷熱力沖擊引起肺沖擊傷或肺挫傷；燒傷后休克期引起體液滲出，由于毛細血管通透性的增加，大量液體滲出血管外，從而引起低蛋白血癥；補液速度過快；并發胸腔積液，一般以雙側多見[4]。嚴重燒傷后并發胸腔積液的患者，行胸腔內置中心靜脈導管引流療效好，減少了反復穿刺，減輕了患者的痛苦。

4.2胸腔積液是嚴重燒傷患者早期出現的體征之一。胸腔積液容易出現胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、發紺等癥狀，特別是胸水量大時，往往會危及生命[5]。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變[6]。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統回收至血液，濾過與吸收處于動態平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，臨床產生胸腔積液（Pleural effusion，簡稱胸液）。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶[7]。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。

4.3筆者單位護理嚴重燒傷熱力沖擊并發肺挫傷及胸腔積液的體會是，在做好基礎護理的前提下，重點加強一下幾個方面的護理：①密切觀察患者呼吸頻率及置管引流情況；②加強無菌觀念和無菌操作技術，做好消毒隔離；③預防并發癥的發生，防止合并肺纖維化、肺不張、肺水腫；④注意患者呼吸道管理，生命體征和循環系統的監護，并連續監測患者的SpO2；⑤做好患者的心理護理，幫助患者樹立戰勝疾病的信念。

參考文獻：

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[3] 郁震，孫華，陸明華.B超、CT診斷胸腔積液的比較分析[J].江蘇臨床醫學志，2000，4（5）：424.

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[5] Pang D. Spinal cord injury with out radiographic abnormalities[J].JNeurosurg，1982，57：114.

[6] 俞森洋，蔡柏薔.呼吸內科主治醫生660問[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2009：546.

[7] 薛立福.惡性胸腔積液檢測方法及評價[J].中華結核和呼吸雜志：2011，24（1）：18-19.

編輯/李樺