兩種深靜脈導(dǎo)管接頭保護(hù)方法的效果評(píng)價(jià)

摘要：目的 探討兩種經(jīng)深靜脈置管接頭與輸液器導(dǎo)管連接裝置保護(hù)方法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)\"接頭保護(hù)\"）對(duì)減少非計(jì)劃拔管幾率與方便護(hù)士操作的效果。方法 從2012年1月～2013年6月入住我院RICU需要實(shí)施深靜脈置管的患者98例，采取每日無(wú)菌紗布包裹接頭實(shí)施接頭保護(hù)患者設(shè)為對(duì)照組（49例），采取一次性無(wú)菌輸液器外包裝保護(hù)接頭患者設(shè)為觀察組（49例）。觀察指標(biāo)：置管時(shí)間、插管部位及非計(jì)劃性拔管（特指因可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染而被迫拔管）與計(jì)劃性拔管（特指無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染指證而因病情不需要而拔管）的發(fā)生率。同時(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)法，對(duì)66名護(hù)士在兩種接頭保護(hù)方法的操作便利性進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 兩組患者置管時(shí)間、置管部位及計(jì)劃性拔管與非計(jì)劃性拔管例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是，護(hù)士更傾向于選擇使用一次性無(wú)菌輸液器外包裝保護(hù)接頭。結(jié)論 對(duì)經(jīng)深靜脈置管的導(dǎo)管接頭采取一次性無(wú)菌輸液器保護(hù)接頭更方便、經(jīng)濟(jì)和實(shí)用，更易為護(hù)士接受。

關(guān)鍵詞：深靜脈置管；接頭保護(hù)；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；一次性使用無(wú)菌輸液器

隨著重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，經(jīng)深靜脈置管（Dee venous catheterization，DVC）作為ICU一項(xiàng)重要技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。隨之而來(lái)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related bloodstream infections；CRBI）也成為威脅ICU患者生命安全的主要不良事件。其中與操作相關(guān)的感染因素被列為CRBI的主要原因[1]。為探討接頭保護(hù)方法的實(shí)用性和可行性，我們對(duì)入住ICU實(shí)施DVC患者的導(dǎo)管接頭裝置保護(hù)方法進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2012年1月～2013年6月入住我院RICU需實(shí)施深靜脈置管患者，共98例。其中男性56例，女性42例，平均年齡（58±21）歲。入住ICU患者人均天數(shù)（13.5±10.4）d。采用無(wú)菌紗布和包布進(jìn)行接頭保護(hù)者為對(duì)照組，采用一次性無(wú)菌輸液器外包裝進(jìn)行接頭保護(hù)者為觀察組。

1.2方法

1.2.1 DVC的操作流程 DVC操作全部由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)具有相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)人實(shí)施。選擇材料為國(guó)產(chǎn)益心達(dá)雙腔中心靜脈導(dǎo)管。操作時(shí)，采取嚴(yán)格全無(wú)菌屏障進(jìn)行保護(hù)[2]，要求一次穿刺成功，反復(fù)穿刺者不列入觀察對(duì)象。每次操作前進(jìn)行空氣消毒。首次接頭處理由穿刺者穿刺后立即實(shí)施。穿刺點(diǎn)用3M無(wú)菌透明貼保護(hù)，每3d更換透明貼。如穿刺處有滲出或透明貼脫離，則隨時(shí)更換。

1.2.2接頭保護(hù)方法的操作流程 接頭保護(hù)是指對(duì)深靜脈導(dǎo)管與無(wú)菌輸液器接頭裝置在嚴(yán)格無(wú)菌操作條件下，采取嚴(yán)格的保護(hù)措施維護(hù)導(dǎo)管與靜脈輸液通路接頭，并嚴(yán)格控制打開(kāi)頻次，以最大可能切斷接頭部位的外源性感染機(jī)率。對(duì)照組在嚴(yán)格無(wú)菌操作的條件下，采取無(wú)菌紗布與包布密閉式包裹法對(duì)接頭進(jìn)行保護(hù)。觀察組采取一次性無(wú)菌輸液器外包裝包裹法進(jìn)行保護(hù)。觀察組簡(jiǎn)要操作流程：①選用碘伏消毒連接部位（從中心向兩端消毒10cm）；②將無(wú)菌輸液器對(duì)角鈄開(kāi)口3～5cm；③接導(dǎo)管近端不取出-接液體容器的遠(yuǎn)端拉出；④插入液體容器內(nèi)排氣；⑤將已消毒的導(dǎo)管遠(yuǎn)端送入輸液器袋內(nèi)與輸液器遠(yuǎn)端連接；⑥對(duì)角纏繞輸液器包裝袋；⑦用膠布密封兩端開(kāi)口。

1.2.3觀察指標(biāo) 包括拔管原因、導(dǎo)管留置時(shí)間、插管部位及護(hù)士對(duì)兩種方法的評(píng)價(jià)。拔管原因分為計(jì)劃性拔管與非計(jì)劃性拔管：置管后無(wú)血流感染指證，無(wú)保留價(jià)值拔管為計(jì)劃性拔管；置管48h后患者出現(xiàn)無(wú)其它原因發(fā)熱或留取血培養(yǎng)標(biāo)本為陽(yáng)性者立即被迫拔管稱(chēng)之為非計(jì)劃性拔管。插管部位分為股靜脈組及非股靜脈組（后者包括頸內(nèi)與鎖骨下靜脈置管）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比較，采用χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、住ICU天數(shù)等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

2.2兩組患者拔管原因 見(jiàn)表1。表1結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組組間的計(jì)劃性拔管例次和非計(jì)劃性拔管例次分別比較均無(wú)顯著性差異。（χ2 =0.05，P=0.97；χ2 =0.05，P=0.97）。兩組組內(nèi)計(jì)劃性拔管與非計(jì)劃性拔管比較有顯著性差異（χ2 =18.0，χ2 =20.8，P=0.00）。

2.3兩組患者置管時(shí)間的比較 見(jiàn)表2。表2結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者計(jì)劃性拔管時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（t=0.68， P=0.49）。兩組患者的非計(jì)劃性拔管的置管時(shí)間比較，觀察組明顯大于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（t=2.95，P=0.00）。說(shuō)明選擇無(wú)菌輸液器外包裝進(jìn)行接頭保護(hù)，有利于延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，而降低CRBI的發(fā)生率。

2.4兩組患者置管部位的比較 觀察組患者非股靜脈置管率73.5%，股靜脈置管率26.5%；對(duì)照組患者非股靜脈置管率71.4%，股靜脈置管率28.6%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間無(wú)顯著差異（χ2=0.05，P=0.97）。說(shuō)明置管部對(duì)兩組拔管原因無(wú)明顯影響。見(jiàn)表3。

2.5護(hù)士對(duì)兩種接頭保護(hù)方法的評(píng)價(jià) 有55名護(hù)士參與了此項(xiàng)評(píng)價(jià)。見(jiàn)表4。

3討論

CRBI是DVC失敗的主要原因[1]。許多研究表明，CRBI的病原菌多為表皮葡萄球菌，且主要寄植于皮膚表面[2]。因護(hù)士每日必須對(duì)靜脈輸液器及其相關(guān)裝置進(jìn)行更換，導(dǎo)管與外界聯(lián)接最近距離的唯一環(huán)節(jié)是靜脈輸液器與導(dǎo)管接頭部位，也是病原菌進(jìn)入血流的重要傳播途徑之一[3]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，引起導(dǎo)管相關(guān)感染主要原因與人為操作不當(dāng)密切相關(guān)[1]。因此，加強(qiáng)對(duì)接頭的保護(hù)是切斷此傳播途徑的必要措施。有結(jié)果顯示，ICU的危重癥患者DVC與靜脈輸液接頭裝置實(shí)施無(wú)菌敷料密閉式包裹，與常規(guī)消毒而非密閉式保護(hù)方法比較，更有利于切斷病原菌由接頭部位進(jìn)入體內(nèi)的傳播途徑[4]。但在接頭多時(shí)，無(wú)菌敷料密閉式包裹操作方法繁瑣，不利于方便護(hù)士操作，同時(shí)還易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。

本研究對(duì)觀察組與對(duì)照組采用不同的接頭保護(hù)方法，從計(jì)劃性拔管與非計(jì)劃性拔管幾率和置管時(shí)間進(jìn)行分析，旨在探討兩組接頭保護(hù)方法對(duì)降低CRBI的影響，結(jié)果得出兩組計(jì)劃性拔管與非計(jì)劃性拔管的例次比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種方法對(duì)直接導(dǎo)致拔管的原因無(wú)明顯影響。但是，在兩組患者的置管時(shí)間方面，兩種方法的計(jì)劃性拔管患者的置管時(shí)間無(wú)顯著性差異，而非計(jì)劃性拔管患者的置管時(shí)間有顯著性差異（P<0.05），說(shuō)明觀察組采用的接頭保護(hù)方法有利于延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。糾其原因，考慮可能與輸液器接頭連接深靜脈導(dǎo)管接頭前未與外界接觸有關(guān)。

本文通過(guò)對(duì)55名ICU護(hù)士對(duì)兩種接頭保護(hù)方法的評(píng)價(jià)，以探討兩種接頭保護(hù)方法的實(shí)用性和可操作性。調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的100%的護(hù)士認(rèn)為通過(guò)巧用一次性無(wú)菌靜脈輸液器外包裝用作接頭保護(hù)可減輕成本，避免浪費(fèi)。因其在1次/d更換接頭包裹保護(hù)時(shí)無(wú)需使用無(wú)菌紗布。而是隨著一次性無(wú)菌輸液器的更換的同時(shí)，直接將無(wú)菌輸液器的包裝袋作為包裹消毒后接頭的材料，因此，取材方便。55名護(hù)士均認(rèn)可無(wú)菌輸液器外包裝袋的材質(zhì)輕便，可以避免因紗布保護(hù)接頭產(chǎn)生的重量對(duì)導(dǎo)管施加牽拉力而導(dǎo)致脫管的危險(xiǎn)因素。但由于無(wú)菌輸液器在產(chǎn)品制作過(guò)程中，內(nèi)置的輸液器管路的兩端接頭在輸液器包裝袋內(nèi)的位置不一定按要求方便取出，有多數(shù)護(hù)士認(rèn)為在操作方法的簡(jiǎn)便性與觀察組比較差異不顯著。但從實(shí)用性考慮，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為，一次性無(wú)菌輸液器用于DVC的接頭保護(hù)是一種更好的選擇（P<0.05）。

盡管對(duì)接頭部位的裝置加強(qiáng)保護(hù)，仍不可忽視盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間[5]。兩組患者在深靜脈導(dǎo)管置管部位方面的比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明本研究觀察指標(biāo)沒(méi)有受置管部位的影響，因此具有可比性。兩種方法均要求操作者在處理接頭部位時(shí)，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士要從洗手、消毒、嚴(yán)密包裹、控制打開(kāi)包裹頻等環(huán)節(jié)次入手，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管接頭部位的管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄒琳，俞森洋.導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（4）：405-407.

[2]鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導(dǎo)管感染診斷和處理臨床指南.美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新.中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（2）：81-83.

[3]裴育.深靜脈置管感染的預(yù)防及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2007，16（19）：2763-2764.

[4]張艷，魏紅云.自制消毒包布在深靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)2008，15（4）：51-52.

[5]文鴻.深靜脈置管感染原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2013，26（1）：20-21.

編輯/王海靜