不同喂養方式下1～6個月小于胎齡兒胰島素抵抗的研究

小于胎齡兒（SGA）是指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下或體重低于平均值兩個標準差的新生兒[1]。各類型新生兒均可發生。其出生時體重、身長都落后于正常新生兒，但SGA出生后可出現追趕生長，多在出生后2年內完成，而且大多數SGA在生后6個月內追趕到同齡嬰兒正常值。但是，SGA追趕速度過快可能導致糖耐量異常、肥胖及成人期的T2DM、心血管并發癥等，其機制尚未明確，大量研究認為胰島素抵抗（IR）是關鍵。本研究以不同喂養方式下1～6個月SGA和同年齡段適于胎齡兒（AGA）為研究對象，比較SGA和AGA1～6個月時的生長情況、空腹血糖（FPG）和空腹胰島素（FINS）水平，旨在探討SGA與IR的關系。現將研究結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在本院產科出生，出生日期為2011年1月～2013年1月（年齡為1～6個月）并被確診為SGA的新生兒納入SGA組，并根據不同喂養方式分成：母乳喂養組（n=31），人工喂養組（n=32），混合喂養組（n=31）。選擇同期在本院兒童保健門診接受體檢的AGA （出生日期與SGA組一致）納入AGA組（n=35），喂養方式不限。入組前所有嬰兒監護人均簽署知情同意書。四組在性別、年齡上經統計學處理無顯著性差異（P>0.05）見表1，具有可比性。

1.2診斷及納入標準 根據1992年中國15城市不同胎齡男、女新生兒出生體重修正值[2]；SGA診斷標準為出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下或低于平均體重2s的新生兒；AGA診斷標準為出生體重為同胎齡兒平均體重的第10～90百分位者的新生兒。

1.3排除標準 ①遺傳代謝病；②缺氧缺血性腦病；③先天性疾病；④腦性癱瘓；⑤結核、肝炎、腎病綜合征等慢性疾病；⑥正在參加其他臨床試驗的嬰兒。

1.4方法

1.4.1一般資料采集 包括嬰兒母親孕產史、嬰兒分娩史、家族史，父母職業、教育程度、家庭經濟狀況及養育觀念等。

1.4.2體格測量 測定四組嬰兒的身長、體重、頭圍、胸圍 （身長、體重計的精確度分別為0.1cm和0.1kg，由國家體委研制）。

1.4.3標本采集和血液指標檢測 抽取空腹肘或股靜脈血4ml，分別檢測FPG和FINS。①FPG檢測：取2ml靜脈血，采血1h內完成測定，采用120FR全自動生化分析儀（TOSHIBA公司，日本）進行測定。②FINS檢測：取2ml靜脈血進行血清分離，-8℃保存，采血24h內完成測定，采用Abbott Architect i2000SR檢測系統應用化學發光微粒子免疫技術定量測定。化學發光微粒子免疫試劑盒（Abbott Laboratories）。

1.4.4追趕生長判定標準 以SGA身高（或體重）超過同性別、同年齡兒童身高（或體重）第3百分位者，判定為實現追趕生長（CG），反之則為無追趕生長（NCG）。

1.5統計學分析 本研究所有數據采用SPSS11.0統計學軟件包進行統計學分析。全部數據用（x±s）表示，先進行正態性和方差齊性檢驗。呈正態分布方差不齊的比較采用t′檢驗，方差齊則采用t 檢驗。以P<0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1生長發育指標分析 SGA組和AGA組生長發育指標比較，差異均有統計學意義（P<0.01） （表2）。

2.2血液學指標及IR指標分析

2.2.1 四組FPG、FINS及IR指標比較 四組FPG、FINS比較，均無統計學意義（P>0.05）。AGA組穩態模型胰島素抵抗指數（Homa-IR）高于SGA各組，穩態模型胰島素敏感指數（Homa-|A|）低于SGA各組，但差異均無統計學意義（P>0.05）（表3） 。

2.2.2SGA組中CG與NCG嬰兒血液學和IR指標比較 CG組與NCG組的FPG、FINS比較，均無統計學意義（P>0.05）。CG組Homa-IR值高于NCG組，CG組Homa-|A|值低于NCG組，但差異均無統計學意義（表4）。

3 討論

流行病學長期研究表明SGA成年后患IR、2型糖尿病、血脂異常和心血管疾病的風險要高于AGA[3]，尤其是有代謝綜合征（MS）或2型糖尿病家族史的SGA[4]，其發病機制尚未明確，目前大量研究認為IR是關鍵。近年比較認同的發病機制主要是Hales等[5] 的節儉表型假說，其認為胎兒在宮內營養不良的環境下采取一種保護機制：選擇性減少部分器官（腎、肝臟、胰腺等）的生長速率，以保證大腦等重要器官的營養發育（腦、肺等），而導致胰島細胞功能紊亂，外周組織器官對葡萄糖利用率下降，胰島素敏感性下降，引起IR。但是有另外一種觀點認為IR與生長追趕有關。Stono等[6]在對SGA患兒出生及1歲時的胰島素敏感性的研究發現，身長追趕的SGA兒童FPG、FINS曲線下的面積、早期胰島素分泌均高于無追趕SGA、AGA兒童，體質量追趕的SGA患兒FINS高于無追趕SGA、AGA兒童，認為IR在1歲內已發生，并與身長追趕有關。另一項研究也提示生長追趕可能與IR有關，該研究指低出生體質量的個體經生長追趕后7歲時達到正常水平，但這部分人群中冠心病患者的病死率很高[7]。

目前臨床上評價IR主要有Homa-IR和Homa-|A|。有文獻報道，采用Homa法和高胰島素正血糖鉗夾技術評價IR的r =-0.6（P<0.001）[8]，這證明二者相關性很好，所以用Homa-IR和Homa-|A|評價IR在臨床研究中較為可靠。本研究采用Homa-IR和Homa-|A|評價1～6個月SGA的IR發現，SGA組Homa-IR低于AGA組，Homa-|A|高于AGA組，但差異均無統計學意義（P>0.05），說明AGA組和SGA組的胰島素敏感度并沒有差異，SGA在生后6個月內尚未出現IR。

近年來不少研究表明早期或完全CG的SGA發生代謝紊亂的危險性較高[9]。Stono等[6]在對SGA患兒出生及1歲時的胰島素敏感性的研究發現，身長追趕的SGA兒童FPG、FINS曲線下的面積、早期胰島素分泌均高于無追趕SGA、AGA兒童，體質量追趕的SGA患兒FINS高于無追趕SGA、AGA兒童，認為IR在1歲內已發生，并與身長追趕有關。Bazaes等[10]對60例極低出生體重（VLBW）兒的隊列研究（隨訪至5～7歲時）發現，其中20例SGA兒對胰島素敏感度明顯低于40例AGA兒，且生后CG速率與胰島素敏感度及胰島素分泌密切相關。本研究比較CG和NCG的SGA嬰兒的FPG及FINS、Homa-IR和Homa-|A|發現，并無統計學上的意義（P>0.05）。這個結論與國外的相關研究結果并不一致，考慮可能與樣本量不足有關，或者應該增加觀察至5～7歲。

總之，SGA作為一類重要的高危兒，在其出生前或出生后的生長發育過程可能存在IR，因此，對其要特別關注，以便早期篩查、早期干預，降低其成年期患病的危險。

參考文獻：

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[9]Geremia C. Cianfarani S. Insulin sensitivity in children born small for gestationalage [J]. Rev Diabet Stud ， 2004 ， 1（2）： 58-65.

[10]Bazaes RA， Alegria AL， Pittaluga E， et al. Determinants of insuli sensitivity and secretion in very-low-birth-weight children [J]. J Clin Endocrinol Metab ， 2004 ，89（3）：1267-1272.

編輯/哈濤