磁共振成像在卵巢卵泡膜細胞瘤診斷及鑒別診斷中的應用

摘要：目的 探討卵巢卵泡膜細胞瘤的磁共振成像（MRI）的圖像特征及其診斷與鑒別診斷的價值。方法 回顧性分析30例經手術病理證實的卵巢卵泡膜細胞瘤的MRI特征，結合病理分析其表現特點。結果 30例患者的病灶均為單發，其中圓形、卵圓形24例，分葉狀6例，瘤體直徑約3.6～21.4 cm，平均10.4 cm。實性腫瘤19例，囊實性9例，囊性2例；信號均勻者16例，信號不均者14例，增強掃描病灶輕度強化或不強化者22例，明顯強化者8例。3例子宮內膜輕度增厚，1例子宮輕度增大。11例見瘤周積液，18例見子宮直腸窩少許積液。結論 MRI可有效顯示卵泡膜細胞瘤病灶大小、形態、信號特征、強化情況以及有無腹水，并能較好地反映其病理生理特征，因此在卵巢卵泡膜細胞瘤的診斷及鑒別診斷中有著重要的價值。

關鍵詞：卵泡膜細胞瘤；磁共振成像；鑒別診斷

卵巢腫瘤種類較多，且以上皮來源腫瘤為多。卵巢卵泡膜細胞瘤（ovarian thecoma，OT）則是卵巢性索間質腫瘤中較為常見的腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.5%～1%[1]。卵泡膜細胞瘤為良性腫瘤，無特異的臨床表現，且與卵巢來源其他實質性腫瘤、子宮肌層、闊韌帶以及輸卵管肌瘤等病變較相似，給卵泡膜細胞瘤的診斷及鑒別診斷帶來困難。磁共振成像（MRI）為多參數成像，組織分辨力好，能較好地反映組織的病理及病理生理特征。因此，本研究回顧性分析15例卵巢卵泡膜細胞瘤的MRI表現并分析其病理及病理生理基礎，旨在提高對該病的診斷及鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料 選自2005年5月～2012年7月入院的經手術病理證實為卵巢卵泡膜細胞瘤30例，30個病灶。年齡21～61歲，中位年齡41歲。其中以\"體檢發現盆腔腫物\"為主訴的22例，以\"下腹部悶痛\"為主訴的6例，以\"下腹部悶痛伴里急后重\"為主訴的2例。27例患者血CA125正常，3例輕度升高。

1.2方法 所有病例均行MRI平掃及增強掃描：本實驗使用GE Signa 1.5T Excite III HD超導型磁共振成像儀行常規MRI軸位T1WI FSE（TR 600 ms，TE 7.4 ms）、軸位及冠狀位T2WI FSE/fs（TR 3820 ms，TE 87.5 ms）；然后以1.5 mL/s的速度經肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，行3DLAVA（TR 3.5 ms，TE 1.7 ms，TI 7.0 ms）橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描。

1.3影像分析 由兩位有經驗的影像醫師雙盲閱片，對各個病灶的大小、形態、邊界、是否囊變、強化情況以及有無腹水等進行觀察，并做嚴格的記錄。

2結果

2.1臨床及病理表現 卵泡膜細胞瘤發病年齡約14個月～92歲，平均53歲。多見于絕經患者，<30歲較少。多數腫瘤分泌雌激素，絕經后婦女出現陰道流血，少數可產生雄激素，出現男性化癥狀。腫瘤大體標本呈實質性，黃色或白色，質硬或呈橡皮樣，見圖1A，平均直徑約7 cm，多數位于單側，雙側者罕見，卵巢組織常受壓萎縮。鏡下見瘤細胞呈短梭形，細胞核圓或卵圓形；胞漿豐富、紅染；細胞質均勻或有窄泡形成，胞質內富含脂滴。腫瘤細胞呈螺紋狀、漩渦狀或束狀排列，見圖1B，腫瘤細胞束間由不同程度玻璃樣變的纖維結締組織分隔，部分區域亦可見疏松水腫。

A.腫瘤大體標本顯示病灶呈實質性，紅白色或肉樣，質硬或呈橡皮樣；B.光鏡下腫瘤細胞呈柬狀、螺紋狀，編織狀或漩渦狀排列，互相交叉；腫瘤細胞束間由具有不同程度瑗璃樣變的纖維結締組織間質分隔 （HE，×100）。

2.2 MRI表現 所有30例均為盆腔及下腹部單發腫塊，邊界清楚，與周圍子宮、膀胱和腸管分界清楚，其中22例子宮、膀胱以及直腸呈受壓推移，3例見宮體拉伸。腫瘤發生于右側卵巢的19例，左側11例；實性者19例，囊實性者9例，囊性者2例。病灶形態多為圓形或類圓形，共計24例，另有5例為淺分葉狀，1例為深分葉狀。腫瘤多較大，直徑約3.6～21.4 cm，平均10.4 cm。所有病灶平掃T1WI上均呈稍低信號或等信號（圖2A），10例T2WI上主要為等信號，6例為高信號，14例為不均勻信號。8例腫瘤灶較大，直徑>14 cm，T2WI序列上表現為等稍高信號，見圖2B-C，其內見散在分布的小片狀高信號區，見圖2B-C。增強掃描病灶輕度強化或不強化者22例，明顯強化者8例，見圖2D。3例子宮內膜輕度增厚，見圖3A，1例子宮輕度增大，見圖3B，11例見瘤周少許積液，見圖3C，18例見子宮直腸窩少許積液，見圖3D，本組病例未見大量腹水現象。

A.軸位T1WI，腫瘤（白箭）在T1WI上信號呈等信號，灶內見小片狀低信號區（弧箭）；B.軸位T2WI、C.冠狀位脂肪抑制T2WI，腫塊葉分葉狀，并見不均勻高信號（白箭），灶內見片狀更高信號壞死區（粗箭）；D.軸位T1+C，病灶呈明顯不均勻強化，灶內見細小的迂曲血管顯示（細箭）。

A.患者35歲，矢狀位脂肪抑制T2WI顯示，子宮內膜增厚（白箭）。膀胱前間隙及子宮直腸窩見長T2WI水樣信號（粗箭）；B.患者49歲，矢狀位LAVA顯示子宮體增大；C.與B同一患者，冠狀位脂肪抑制T2WI顯示瘤周小片狀長T2水樣信號（黑箭）；D.患者38歲，矢狀位T2WI顯示子宮直腸窩水樣信號（白箭）。

3討論

卵泡膜細胞瘤來源于卵巢的性索間質，是性索間質向卵泡膜細胞分化時形成的腫瘤，該腫瘤多為良性，部分為惡性，約占1%～5%[2]，本組30例病例均為良性。卵泡膜細胞瘤好發于絕經后，<20歲和<30歲發病者約占3%和 10%[3]，本組病例年齡21～61歲，平均年齡41歲，絕經期后的病例22例，與文獻報道相符[4-5]。本組病例中8例（26.7%）患者出現腹痛、里急后重等癥狀，但這些癥狀都沒有特征性，表現也不明確。當瘤體較大時腫瘤可以發生卵巢蒂扭轉，但是還沒有卵泡膜細胞瘤出現急性卵巢蒂扭轉的病例報道[6]。

3.1卵泡膜細胞瘤的MRI表現 MRI為多參數掃描，軟組織分辨力優于CT，其信號改變與病灶的病理組織關系密切。因此MRI對卵泡膜細胞瘤的組織特表現斷強于CT。本組病例卵泡膜細胞瘤的MRI表現經歸納可分為以下幾點：①單側發病，圓形或類圓形，少數可見分葉，邊界清楚。②病灶多為實性或囊實性，單純囊性者較少。③T1WI呈等或低信號，T2WI呈等信號，腫塊大者（直徑>6 cm）信號多不均勻。④增強掃描病灶多為輕度不均勻強化或無強化。卵泡膜細胞瘤的組織中膠原纖維含水分較少，其成分主要為梭形纖維細胞，排列較為致密，因此病灶于T1WI以及T2WI序列上均為等或較低信號[7]，本組病例病灶的信號表現與此相符。本組病例中8例瘤灶較大者（直徑>14 cm）可見小點狀、斑片狀或裂隙狀T2WI序列高信號影，經病理解剖顯示為囊變壞死區。當囊變較大時，病灶實性成分可以完全消失，呈囊性病灶[8]。卵泡膜細胞瘤出血少見，本組病例未見出血者，與文獻報道相符。當腫瘤較大時可有腹水， 腹水量與腫瘤大小密切相關，大量腹水見于最大徑>10 cm的腫瘤，腫瘤<5 cm者未見腹水[9]。本組病例中11例可見瘤周少許積液，8例見子宮直腸窩少許積液，均未見大量腹水患者。其中瘤周積液者病灶直徑均>5 cm（7～11 cm），8例子宮直腸窩積液患者中有3例直徑<5 cm，考慮可能為生理性積液。其余病灶直徑<5 cm者均未見腹水。卵泡膜細胞瘤還可以有雌激素水平增高的表現，于MRI上表現為子宮增大、子宮肌瘤、子宮內膜增厚、甚至子宮內膜癌等。本組病例中有3例（10%）表現為雌激素水平升高導致的子宮內膜增厚，1例表現為子宮輕度增大（3.3%）。

卵泡膜細胞瘤增強后多為輕度強化或無強化。本組病例中有22例增強后病灶顯示為輕度強化或不強化，約占病例總數的73%，僅有8例顯示為明顯強化。一般來說，瘤灶富含纖維成分且細胞排列致密時，因血供較差、對比劑擴散較慢等原因而表現為輕度強化或無強化[10]。強化明顯者可能與腫瘤含有較為豐富的卵泡膜細胞有關。有研究認為惡性卵泡膜瘤的血供可能較良性豐 富[5]，因本組病例均為良性，故有待于進一步研究證實。

3.2鑒別診斷 卵泡膜細胞瘤患者就診時病灶常已較大，加之部分病灶呈現分葉狀且伴有腹水，因此常被誤診為惡性腫瘤而導致患者接受錯誤的治療方式。因此正確地診斷以及鑒別診斷成為治療卵泡膜細胞的先決條件。典型的卵泡膜細胞瘤呈圓形或類圓形實性病灶，瘤體較大，邊界清楚，增強后一般強化不明顯，診斷并不困難。但是，當病灶呈囊實性或囊性，伴有腹水時易與卵巢惡性腫瘤混淆。一般來說，本病應與以下幾種疾病鑒別。

3.2.1子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤 該病亦常呈現單發的圓形或類圓形腫塊，部分病灶較大，常難與卵泡膜細胞瘤鑒別，盡管如此，二者仍然存在部分不同之處。首先，肌瘤患者雙側卵巢清楚可見，且與腫塊無關系。腫塊與子宮或闊韌帶關系密切，部分肌瘤與子宮之間可見假包膜征[11]。增強后，子宮肌瘤早期強化明顯，且與子宮肌層同步[12]，而卵泡膜細胞瘤呈緩慢輕度強化。卵巢靜脈的連續性亦可稱為鑒別診斷的依據。通常，若卵巢靜脈連續顯示，其下端位于腫塊的外緣或血管包繞腫塊的外緣，并可見血管分支\"進入\"腫塊內，可判定腫塊來源于卵巢。此外，漿膜下子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤并不伴有腹水。

3.2.2卵巢癌 部分卵泡膜細胞瘤可見壞死并伴有腹水，因此與卵巢癌難以區別。但是，卵巢癌可單側或雙側發病，外形常不規則，病灶常呈囊實性，MRI表現為長T1長T2信號。增強后卵巢癌實質呈明顯強化，與卵泡膜細胞瘤的強化方式有著明顯的區別。此外，卵巢癌常常伴有腹膜的種植轉移、腹膜后和盆腔淋巴結腫大以及大量腹水，可作為鑒別的依據。

3.2.3卵巢顆粒細胞瘤 該腫瘤亦為卵巢性索間質來源，屬于惡性腫瘤。顆粒細胞瘤多呈單房或多房囊實性，以囊性成分居多，增強后實性成分常明顯強化，并可見腹腔擴散轉移。

3.2.4卵巢纖維瘤 組織學上，二者均來源于卵巢性索間質，且均有良性腫瘤的征象，均可出現緩慢延遲強化，鑒別診斷較難。纖維瘤可伴有隨Meigs綜合征（大量腹水和胸膜腔積液）和皮膚基底細胞痣綜合征（雙側卵巢纖維瘤、皮膚多發基底細胞癌、牙源性角化囊腫和其他異常），易發生囊變、鈣化等；而卵泡膜細胞瘤更易壞死、出血。明確鑒別診斷仍需依靠病理檢查。

3.2.5 Brenner腫瘤 Brenner瘤為少見的卵巢原發性腫瘤，文獻[13]報道占全部卵巢腫瘤的0.5%～0.7%，多數為良性，亦可見少數有惡性表現。該腫瘤一般表現為盆腔較大腫塊，MRI上T2WI序列亦表現為低信號。腫瘤較少出現囊變，可有鈣化，較少出現腹水、腹膜轉移等，但鑒別診斷仍有難度，需最終依靠病理學確診。

MRI能夠準確提供卵泡膜細胞瘤的體積大小、腫瘤外形、信號特征、強化情況以及盆腔腹水等信息，反映其病理學及病理生理學特點，能夠正確診斷，且對其鑒別診斷有著重要的意義。

參考文獻：

[1]Roth LM. Recent advances in the pathology and classification of ovarian sex cord-stromal tumors [J].Int J Gyneeol Pathol.2006，25（3）：199-215.

[2]Nocito AL， Sarancone S. Bacchi C. et al. Ovarian theeoma：clinicopathological analysis of 50 cases[J].Ann Diagn Pathol，2008，12（1）：12-16.

[3]Templeman CL， Fallat ME. Benign ovarian masses[J].Semin Pediatr Surg，2005，14（2）：93-99.

[4]Nocito AL， Sarancone S. Bacchi C. et al. Ovarian theeoma：clinieopathological analysis of 50 cases[J].Ann Diagn Pathol，2008，12（1）：12-16.

[5]林珊，陳楠，李坤成，等.卵巢卵泡膜細胞瘤的MRI表現[J].中國醫學影像技術，2011，27（1）：135-138.

[6]Mak CW， Tzeng WS， Chen CY. Computed tomography appearance of ovarian fibrotheeomas with and without torsion[J].Aeta Radiol，2009，50（5）：570-575.

[7]張靜，王培軍，袁小東，等.卵巢卵泡膜細胞瘤的MRI與病理對照研究[J].中華放射學雜志，2007，41（11）：1217-1219.

[8]Outwater EK. Siegelman ES. Talerman A， et al. Ovarian fibromas and cystadenofibromas：MRI features of the fibrous component[J].Magn Reson Imaging，1997，7（3）：465-471.

[9]汪龍霞，王軍燕，張晶.卵巢卵泡膜細胞瘤的超聲表現分析[J].中國醫學影像學雜志，2003，11：181.

[10]Bazot M， Ghossain MA， Buy JY， et al. Fibrothecomas of the ovary：CT and US findings[J].J Comput Assist Tomogr，1993，17（5）：754-759.

[11]文智，蔣黎，阿里甫，等.卵巢卵泡膜細胞瘤的CT診斷[J]， 臨床放射學雜志，2008，27（7）：911-914.

[12]Mori H， Tanaka YO， Yamaguchi T， et al. Differentiation of Subsersal Leiomyoma and Fibrochecoma with Dynamic Enhanced MR Imaging[J]， J Clinical Radiology Japan， 2000，45：393.

[13]Austin RM， Norris HJ. Malignant Brenner tumor and trasitional cell carcinoma of the ovary：a comparison study.Int J Gynecol Pathol，1987，6：26-39.

編輯/肖慧