寬QRS波群心動過速的鑒別

摘要：寬QRS波群心動過速是心電圖工作者在臨床工作中常見的診斷難題，誤診率相當高，由于各種類型寬QRS波群心動過速的發(fā)病機制、處理方法、預后都存在著很大差異，誤診誤治可能產(chǎn)生致命性后果， 因此快速、準確地對寬QRS波群心動過速做出診斷對患者的救治至關重要。

關鍵詞：寬QRS波群心動過速；室上速；室速；房室逆向性折返性心動過速；各種診斷標準的優(yōu)缺點

臨床工作中，心電圖寬QRS波群心動過速（WRT）的鑒別診斷向來是既重要又是十分棘手的問題。寬QRS波群心動過速一般有以下幾種：房室逆向性折返性心動過速、室上速伴功能性束支傳導阻滯、室上速伴器質(zhì)性束支傳導阻滯、室速、竇室傳導、起搏器介導的心動過速等，寬QRS波群心動過速發(fā)作時，一般都情況危急，快速、正確的判斷能第一時間給臨床治療明確方向。

常用的鑒別方法有以下幾種：

1體表心電圖鑒別要點

1.1心律和心率 室上性心動過速頻率在150～250次/min，室性心動過速頻率在100～250次/min，兩者頻率重疊很大，無鑒別意義；室上性心動過速的RR間期絕對規(guī)則，室性心動過速的可不齊、規(guī)則或幾乎規(guī)則，心室率快時， RR間期之差一般小于20ms，不易分辨。

1.2電軸 正常室上性激動的除極總方向是從心底指向心尖部，即從右上指向左下，電軸一般在-30 - +110°以內(nèi)，室性心動過速心動過速時額面心電軸有可能變?yōu)閺淖笙轮赶蛴疑?，即進入無人區(qū)：極度左偏或右偏心電軸的范圍（-90°～- 180°），無人區(qū)電軸見于任一心室源性心動過速，但需排除：①患者在竇性心律時電軸已存在無人區(qū)，如3S綜合征。②逆向性房室折返性心動過速。一般情況下QRS電軸越左偏，（如在無人區(qū)），診斷VT的可能性就越大。

1.3 QRS時限 多寬大畸形（﹥0.12s），根據(jù)V1、V5的形態(tài)室性心動過速又分為右束支阻滯型（圖1）和左束支阻滯型，有些嚴重的心肌疾患者的室性心動過速的寬QRS心動過速的形態(tài)既不像左束支阻滯型也不像右束支阻滯型；室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導時QRS時限也為寬大畸形，但呈右束支阻滯型時QRS時限﹤0.14s，V1呈三相波（rsRˊ，即右兔耳），S波下降支光滑迅速，V5呈qRs（見圖2、見圖3）；呈左束支阻滯型時QRS時限﹤0.16s，V1呈rS型，r波小而窄，V5呈三相波（rsRˊ）（見圖4）；如能采集到心動過速的起始，有時可發(fā)現(xiàn)Ashman現(xiàn)象。預先已有束支阻滯的患者在發(fā)生室上性心動過速時，其QRS時限也可﹥0.14s（右束支阻滯型時）或﹥0.16s（左束支阻滯型時）。

1.4可見無關P波、融合波、心室奪獲 、房室分離 融合波、心室奪獲的出現(xiàn)是室性心動過速診斷的有力證據(jù)（圖5、圖6為同一人），寬QRS波群心動過速時出現(xiàn)夾雜的窄QRS 波并非室速的唯一標志；因它也可見于室上速伴束支阻滯時，當束支阻滯側(cè)起源的室性早搏發(fā)生時，可與經(jīng)房室結(jié)下傳的QRS 波群融合，使QRS波群變窄。此外，預激綜合征伴房顫時，房顫波也可通過房室結(jié)下傳與旁路下傳者融合，使QRS 波群變窄[1]（見圖7）；如能在心動過速里找到獨立無關的P波也支持室性心動過速的判斷，但有時P波隱藏在QRS或T波中不易辨認；再者就是有房室分離也不一定就是室性心動過速所特有，干擾性房室脫節(jié)時也可見房室分離。

1.5胸前導聯(lián)QRS波群的形態(tài) 是指胸前V1-V6導聯(lián)的QRS波群的主波均為正向或負向，但這也不是判斷室速的絕對標準。QRS波群的主波均為正向時還需排除左后側(cè)房室旁道前傳的預激（見圖8、見圖9）QRS波群的主波均為負向時需排除完全性左束支伴側(cè)壁心梗時的心動過速[2]。

2臨床血流動力學變化

有個誤區(qū)一直認為發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定的一定是室上性心動過速，不穩(wěn)定的是室性心動過速[1]，其實血流動力學是否穩(wěn)定不僅僅取決于心臟激動的起源，還取決于心臟的基礎狀況、心室率的多少，心動過速持續(xù)的時間短長等，而大多數(shù)的特發(fā)性室速、心肌梗死后單形性室速、非持續(xù)性室速的血流動力學相對穩(wěn)定，患者能很好地耐受。

3結(jié)合既往病史

接診患者后，醫(yī)師都會詳細地詢問病史，因為室性心動過速多見于有器質(zhì)性心臟病史的患者，室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病史的患者，但有時病史并不一定能很好地提供幫助，另外器質(zhì)性心臟患者也不是不會發(fā)室上性心動過速，特發(fā)性室性心動過速就可見于無器質(zhì)性心臟病史的患者，并且這種室性心動過速最易誤診為室上性心動過速。

4目前常用的鑒別方法和步驟

Brugada四步法（室速與室上速的鑒別）：①若所有胸前導聯(lián)均無RS波形，診為VT，否則進入第2步；②若任一胸前導聯(lián)RS波谷>100ms，診為VT，否則進入第3步；③存在房室分離，心室率大于心房率，診為VT，否則進入第4步；④WRT呈右束支阻滯型（RBB者，V1、V2呈R、QR、RS型，V6呈QR、 QS或R/S<1；WRT呈左束支阻滯型（LBB者，V1、V2的R>30ms或RS時 限>60ms，V6呈QR、QS型，診為VT。以上均陰性，診為SVT。

這四項標準中每一項對診斷VT都有極高的預測準確性，但是電解質(zhì)紊亂的（見圖10）和使用了具有顯著減慢心室內(nèi)傳導藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物后也有延長心室內(nèi)傳導時間，故在參照上述標準時需排除藥物所致的影響，另外VVI起搏心室律時如脈沖信號小，不易看清，易誤診室性心動過速（見圖 11）。

Brugada三步法（室速與逆向性房室折返性心動過速的鑒別）：①V4-V6導聯(lián)有明顯的負向波診為VT，否則進入第2步；②V2-V6導聯(lián)中有1個或多個導聯(lián)呈QR型，診為VT，否則進入第3步；③有房室分離 （心室率大于心房率） 診為VT。 以上均陰性診SVT（經(jīng)旁道順傳）。

Vereckei 的新4步法流程圖：①如果房室分離存在，診斷為室速，分析停止；②如果aVR導聯(lián)出現(xiàn)R波，診斷室速，分析停止；③如果寬QRS心動過速不是束支傳導阻滯或者分支阻滯，診斷室速，分析停止；④最后一步，Vi/Vt≤1，診斷室速，Vi/Vt>1診斷室上速。（通過測量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）的電壓變化）。

5結(jié)論

雖然寬QRS波群心動過速的鑒別方法很多，但無任一方法是萬能的，每一種方法都有其局限性，而且在一份圖里也不可能盡顯某一種鑒別方法的所有特點，所以在實際工作中要不斷積累經(jīng)驗，不能一味的死搬硬套，必須掌握各種診斷方法并綜合運用，必要時可進行心內(nèi)電生理檢查以明確診斷。

參考文獻：

[1]何奔.寬QRS波群心動過速的診斷思路[J].臨床心電學雜志，2004.13（4）：241.

[2]胡志雄，胡能太.寬QRS波群心動過速的鑒別診斷和處理原則[J].實用心腦肺血管病雜志，2006，14（4）：316.

編輯/王海靜