急性腸系膜上動脈閉塞性疾病的診治

摘要：目的 探討急性血管阻塞性缺血性腸病（Acute Vascular Ischemic Bowel Obstruction， AVIBO）的診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院確診的急性腸系膜上動脈阻塞（Acute Embolism of the Superior Mesenteric Artery， AESMA）所致血管缺血性腸病13例患者臨床資料。結(jié)果 AESMA是嚴(yán)重的急腹癥之一，病情發(fā)展迅速，病死率較高，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期診斷較困難，常導(dǎo)致誤診，隨著近年來發(fā)病率的逐漸增高，目前治療情況并不樂觀。結(jié)論 AESMA的早期診斷和及時處理非常重要，可以挽救瀕臨死亡的患者。

關(guān)鍵詞：腸系膜；動脈

急性血管阻塞性缺血性腸病[1]是臨床上嚴(yán)重的急腹癥之一，病情發(fā)展迅速，病死率較高，一旦發(fā)生，受累血管廣泛性痙攣，早期常可逆，但極易迅速發(fā)展成缺血性腸壞死。這種血管性腸梗阻造成的腸壞死比機(jī)械性更廣泛、直接、快速、預(yù)后很差，常無特有的臨床表現(xiàn)。

1臨床資料

收集本院2013年10月確診的急性腸系膜上動脈阻塞13例，其中男9例，女4例，年齡27～73歲。合并有高血壓，心瓣膜病8例，同時伴心房纖顫5例、伴心功能不全7例，原因不明5例。全部病例均為急性發(fā)病，均有不同程度的腹痛和腹脹，伴惡心和嘔吐，且出現(xiàn)腹膜刺激癥。可聞腸鳴音4例，其中腸鳴音亢進(jìn)1例、腸鳴音減弱3例，腸鳴音消失9例。4例腹痛3h～5d急診入院，7例在院外治療1d2h～6d轉(zhuǎn)入，1例在院外因絞窄腸梗阻手術(shù)后1w因腹膜炎再次手術(shù)證實(shí)腸系膜上動脈栓塞腸壞死，1例在院外因闌尾炎手術(shù)后2d因血性引流液、腹脹、休克再次手術(shù)證實(shí)腸系膜上動脈栓塞腸環(huán)死。血白細(xì)胞均升高，X射線診斷腸梗阻5例。術(shù)前診斷均診斷急性腹膜炎，其中2例為闌尾炎，1例為胰腺炎，2例為腸梗阻，胃穿孔3例。所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

2結(jié)果

結(jié)果在13例中，10例行腸切除手術(shù)，3例家屬放棄繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后10例死亡，僅有3例存活至今。

3討論

急性血管阻塞性缺血性腸病是臨床上嚴(yán)重的急腹癥，病情發(fā)展迅速，病死率較高，一旦發(fā)生，極易迅速發(fā)展成腸壞死。而該病又常無特有的臨床表現(xiàn)，容易漏診，延誤救治的最佳時機(jī)與效果，因此如何能早期診斷是治療的關(guān)鍵。

腸系膜上動脈栓塞疾病患者，常伴有心臟疾患，栓子大多來自心臟，如心臟瓣膜疾病，房顫或心梗，動脈硬化的斑塊可脫落引起腸系膜上動脈栓塞。動脈硬化可使腸管的血液供應(yīng)減少，冠心病、心衰、嚴(yán)重心律失常、各種原因的休克等引起的血流量不足均可使內(nèi)臟血流減少，是誘發(fā)血管病變的常見病因[2]。分析本組13例病例中全部病例均以持續(xù)性、進(jìn)行性加重的腹痛為最突出的臨床表現(xiàn)，早期腹部體征不明顯，隨著病情發(fā)展，一般情況迅速惡化，繼而出現(xiàn)腸麻痹、彌漫性腹膜炎、血性腹水、高熱、休克等表現(xiàn)。解痙劑及嗎啡類止痛藥效果不佳。13例病例中死亡10例，僅3例存活，可見病死例較高。所以，成功的治療依靠早期診斷和及時手術(shù)，非手術(shù)治療者的死亡率達(dá)30%左右。本組病例中僅1例在手術(shù)前考慮腸系膜上動脈栓塞，其余病例均診斷為其他原因所致的急腹癥，甚至經(jīng)內(nèi)科外科反復(fù)檢查難以早期確診，主要原因可能是該病常無特有的臨床表現(xiàn)，腹痛劇烈，病情與體征不相符，我院收治病例中1例腹痛發(fā)脹患者，經(jīng)外科多次會診因無腹肌緊張、腹部壓痛部位不固定、無反跳痛而未及時手術(shù)，延誤了救治的最佳時機(jī)。臨床醫(yī)師對該病重視，認(rèn)識不足，以至未曾考慮到該病的存在。同時該病起病急，發(fā)展迅速，沒有更多的時間觀察病情變化，沒時間進(jìn)行有效的現(xiàn)代檢查手段，一旦病情變化病情將急劇惡化，使臨床醫(yī)生相當(dāng)被動。

根據(jù)我們的經(jīng)驗如有下面的表現(xiàn)要警惕該病的存在：進(jìn)行性加重劇烈腹痛，腹痛部位不固定，體征與腹痛不相符，繼而出現(xiàn)的腹脹常提示由于血供障礙所致的腸麻痹存在；原因不明的腹痛，特別是老年人同時伴有冠心病、心臟瓣膜疾病、房顫或心梗、動脈硬化、高血壓、糖尿病、高凝狀態(tài)、肝硬化、門靜脈高壓癥病史等[3]。一旦考慮該病的存在，我們主張及時剖腹探查，切勿等檢查明確或患者出現(xiàn)腹膜炎、休克等才實(shí)施手術(shù)。

另外，血管造影為診斷小腸缺血的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，可提供病變部位、程度、輸出袢及側(cè)枝循環(huán)狀況。腹部B超為早期診斷的手段，可提示小腸壁彌漫或不規(guī)則增厚，腸管擴(kuò)張，腹腔積液[5]。Doppler血管超聲還可對腸系膜動脈血流情況有所提示[6]。腹部X線無特異性，主要用來排除其它腸道疾患，并了解腸管壞死穿孔情況[7]。值得一提的是在過去的大量病例中，許多腹痛的患者，特別是老年人，雖腹痛診斷不清，但能及時的治療，預(yù)后往往是良好的，是否也與該病有關(guān)缺乏研究。

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編輯/申磊