柏拉圖分析法在病房用藥安全質量管理中的應用

張 菁，吳 榮，徐 旻

1897年意大利經濟學家Pareto分析社會經濟結構時發現“柏拉法則”。1907年美國經濟學家Lorenz使用累計曲線繪制柏拉圖法則（勞倫茲曲線），美國品質管理專家Juran將之用于品質管理，同時創出 “Vital Few Trivial Many”（重要的少數，瑣碎的多數）的見解，并借用Parelo的名字，將此現象定為“柏拉圖原理”。即80／20原理，它的意思是，在任何特定的群體中，重要的因子通常只占少數，而不重要的因子則占多數。因此，只要控制具有重要性的少數因子就能控制全局［1］。為了降低病房用藥錯誤率，研究者于2012年9月—2012年12月將柏拉圖分析法應用于病房用藥安全質量管理中，對發現的問題按照質量標準進行改進，取得了初步成效。現報告如下。

1 方法

1.1 制作《病房用藥臨界差錯檢查表》，把握用藥安全現況 臨界差錯是指任何未造成危害的差錯，但其繼續發生很有可能帶來不良后果［2］。科室成員以腦力激勵法得出評價項目，設計《病房用藥臨界差錯檢查表》。以周為計算單位時間，采用“正”字計數，由當事人填寫，每月統計。在無懲罰的原則下［3］，由科室護理人員按表格內容逐項記錄錯誤事件，每日查看并進行歸類，每周合計。護士長總體把握檢查過程中存在的問題，及時調整和糾正。現況調查共計4周。

1.2 柏拉圖分析 柏拉圖分析法是把不良因素和現象系統列出，把數據依序排列，出現次數最多的要因居首，最少的居末，以百分比顯示每一個要因在整體中所占的比例。占比重最大的要因先整改，改進后比較整改效果。在完成魚骨圖分析及資料搜集后，使用次數分布技術，區分“少數重點因素”和“大量微細因素”。將要因進行現場檢查，再用柏拉圖分析法進行真因分析。整改前病房用藥臨界差錯及要因分析見表1。

1.3 對策 全體組員就上述主要原因，組織頭腦風暴式的討論，依據確定的真因擬定對策并逐條實施［4］。

表1 整改前病房用藥臨界差錯及要因分析

1.3.1 利用信息技術 信息技術對促進用藥安全的效果已經得到肯定。美國醫院藥師協會（ASHP）調查結果顯示，49%的用藥差錯發生在醫囑下達階段。計算機化醫囑輸入系統（CPOE）為醫生提供了在線書寫醫囑，可以有效降低用藥差錯的發生率，使用藥差錯的發生率降低55%～83%［5，6］。臨床決策支持系統（CDSS）為醫務人員提供所建議的藥物劑量、使用頻率、用藥途徑、藥物變態反應、藥物間的配伍禁忌等，可以較好地改良處方，降低用藥差錯的發生率［7］。條形碼技術對降低用藥差錯的效果也備受關注。有研究發現，護士在醫療信息系統中使用條形碼（bar coding）能夠將用藥差錯發生率從0.17% 降低到0.05%［8］。

1.3.2 規范護士行為，加強用藥流程的規范及修正 臨床用藥過程中，護士必須嚴格執行查對制度，及時、準確執行醫囑，確保醫囑正確性。對于一些給藥時間有特殊要求的藥物，護士應及時學習藥理知識，要求每位護士掌握其用途和用法。注意各種藥物之間的配伍禁忌，保證合理使用藥物。用藥前護士應對病人進行詳細評估，了解病人用藥目的，及時了解用藥后反應，以便及早發現問題及時解決，保證用藥有效性、安全性。

1.3.3 使用護理標識 有研究表明，在給藥前對病人身份的有效識別是減少給藥差錯的有效措施。病人身份的識別可通過條形碼、身份標識（腕帶標識）等，并運用兩種不同的方式進行核對。藥物標識包括高危藥物標識、過敏標識等。一項針對兒科護士應用藥物標識系統的研究表明，應用藥物標識系統能減少23%的藥物劑量計算差錯及減少35%的藥物稀釋差錯［9］。

1.3.4 減少用藥途中打擾 護士在發藥過程中穿上特制的“請勿打擾”的背心，粘貼 “工作中斷，你做記號了嗎？”提醒條等措施，與常規的發藥過程相比較，能減少87% 的注意力分散。

1.3.5 加強與醫生、藥劑師的溝通，強調病人教育及參與用藥安全 加強溝通，積極主動與臨床醫生、藥師和病人的溝通與交流，樹立護理人員的良好形象。鼓勵病人參與藥物治療，輔導病人了解用藥目的、用法、時間、療程、保存條件、注意事項、應對不良反應措施、療效監測的方法等，使病人增加用藥依從性，正確地完成藥物治療。

2 結果（見表2、表3）

表2 整改后病房用藥臨界差錯及要因分析

表3 整改前后病房用藥臨界差錯發生率

3 討論

3.1 用藥安全的原因分析 護理人員作為藥物治療、用藥監測及病人教育的直接執行者，在臨床安全用藥中的每個環節中都起著至關重要的作用。表1顯示，在2012年9月的現況調查中，科室的臨界差錯發生數為71起，占調查總數的27.95%，病房用藥臨界差錯幾乎每周17.5起。雖然臨界差錯是未造成危害的差錯，但萬一發生后果不堪設想。任何問題的出現都是有一定原因的，正所謂事出有因，病房安全用藥問題也不例外［10］。通過要因分析，在病房安全用藥的問題上既有環境、設備等外因，也有護士工作方法不合理、經驗缺乏等內因。因此，我們把要因作為重點抓的突破點。組織相關人員進行集體討論，分析引起上述要因的原因，找到解決問題的對策，為解決問題提供了方法。

3.2 柏拉圖分析法對用藥安全的影響 柏拉圖分析可以使護理管理者從錯綜復雜的護理問題中找出問題的關鍵所在，把有限的精力和資源投入到能起關鍵作用的地方，達到事半功倍的效果。參加本次品質管理活動的人員有12人，占科室總人數的85%。由于2012年10月—2012年12月臨近年底，病房工作量驟增，除由護士工作量產生的病房用藥臨界差錯發生率整改前后無明顯變化外，其余要因發生率均有下降，由護士核對不仔細導致的病房用藥臨界差錯發生率由36.62%下降到33.33%；通過3個月的改進，表2顯示，整體缺陷要因從整改前的100.00%下降到整改后的76.05%。表3顯示，整改后科室的臨界差錯發生數為54起，占調查總數的6.85%，病房用藥臨界差錯例數幾乎每周4.1例，病房用藥臨界差錯已大大下降。

3.3 柏拉圖分析法對臨床護士管理能力的培養 回想由最初有3／4的臨床護士未曾接觸過柏拉圖分析法，有1／2臨床護士未曾聽說過柏拉圖分析法的情況下開始了此次的品質改進活動。可以說是從不懂階段的觀念推動，到似懂非懂階段的活動執行，到豁然了解后的活動完滿完成，本次以病房安全用藥為主題的品質管理活動，改變了傳統的管理模式，實踐了自下而上的管理，由基層護士扮演了1次管理者。應用柏拉圖分析法除能找出關鍵因素這一優點外，還激發了臨床護士的潛能，人人都能出謀劃策，增加集體歸屬感，促進合作的意識，使大家分析問題、解決問題的能力有了很大的提高，也使她們在實踐中感受了實現目標的辛苦和快樂。

［1］ 周波波，蘆小燕，任燕萍.應用柏拉圖分析法減少門診藥房發藥差錯［J］.醫藥導報，2011，30（2）：270－271.

［2］ 美國醫療機構評審國際聯合委員會.醫院評審標準［M］.陳同鑒，王羽，周簡，譯.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：128－129.

［3］ 徐林珍，黃麗華，胡斌春.浙江省護理不良事件網絡上報系統的構建和應用［J］.中華護理雜志，2009，44（12）：1101－1102.

［4］ 張辛國.醫院品管圈活動實戰與技巧［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：25－27.

［5］ Bates DW，Leape LL，Cullen DJ，etal.Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors［J］.JAMA，1998，280（15）：1311－1316.

［6］ Bates DW，Teich J，Lee J，etal.The impact of computerized physician order entry on medication error prevention［J］.J Am Med Informatics Assoc，1999，6（4）：313－321.

［7］ Yourman L，Concato J，Agostini JV.Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults：A systematic review［J］.Am J Geriat Pharmacot，2008，6（2）：119－129.

［8］ Chester MI，Zilz DA.Effects of bar coding on a pharmacy stock replenishment system［J］.Am J Hosp Pharm，1989，46（7）：1380－1385.

［9］ Rehema F，Colleen JK，Bonnie L，etal.Color coded medication safety system reduces community pediatric emergency nursing medication errors［J］.Journal Patient Safety，2009，5（2）：79－85.

［10］ 汪四花，林芬，沈國霞.品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：60－61.