連續(xù)護(hù)理在功能性便秘病人認(rèn)知行為健康教育中的應(yīng)用1）

趙 毅，王曉偉，陳海花，滑 霏

功能性便秘是指一種具有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感的功能性腸病［1］。精神心理因素，尤其焦慮、抑郁是重要發(fā)病機(jī)制之一。便秘的發(fā)生也與液體攝入量、膳食纖維攝入量、靜坐生活方式和有便意時(shí)未及時(shí)排便等生活方式有關(guān)［2］。有效的治療需要對(duì)疾病知識(shí)較全面的掌握。為了提高功能性便秘病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平，改善其遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量，本研究對(duì)功能性便秘病人應(yīng)用連續(xù)護(hù)理方法進(jìn)行健康教育，病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平、遵醫(yī)行為、住院期間滿意度明顯提高。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年10月—2013年10月在我院住院功能性便秘病人160例。符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：①必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，至少25%的排便感到費(fèi)力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門直腸梗阻／堵塞感，至少25%的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便等），每周排便少于3次。②不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。③癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適（指難以用疼痛來(lái)形容的不適感）。②排便后癥狀改善。③發(fā)作時(shí)伴有糞便形狀（外觀）改變［3］。其中女89例，年齡28歲～83歲（42.61歲±6.23歲）；男71例，年齡32歲～85歲（43.71歲±7.35歲）；文化程度：初中以下20例，高中或中專64例，專科以上76例；職業(yè)：工人14例，農(nóng)民23例，職員54例，干部48例，無(wú)業(yè)21例；住院次數(shù)：第1次住院者106例，曾住院1次或以上者54例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 入院評(píng)估 病人住院第1天，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人便秘情況通過(guò)深入訪談法進(jìn)行評(píng)估，了解病人便秘病史，如液體攝入量、膳食纖維攝入量、活動(dòng)情況、有無(wú)與便秘有關(guān)的手術(shù)或疾病。了解病人排便習(xí)慣和排便頻率、糞便堅(jiān)硬度、有無(wú)用力排便等。采用自行設(shè)計(jì)的消化系統(tǒng)疾病病人連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平中的功能性便秘病人連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平調(diào)查問(wèn)卷對(duì)病人疾病認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷經(jīng)Delphi法進(jìn)行專家咨詢，計(jì)算Cronbach’sα系數(shù)為0.857，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2.2 住院指導(dǎo) 按照美國(guó)勞倫斯·格林提出的Precede－Proceed模式，結(jié)合病人個(gè)體情況，制訂教育培訓(xùn)計(jì)劃，在住院期間分4個(gè)階段對(duì)病人進(jìn)行健康教育［4］。第1階段：根據(jù)病人便秘情況及其個(gè)性特征，選擇易于接受的溝通方式，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓病人自己認(rèn)識(shí)和找出不良想法和行為，充分了解應(yīng)激、情緒、癥狀之間的關(guān)系。第2階段：在良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，幫助病人建立健康信念模式，即對(duì)疾病可預(yù)防性的認(rèn)知，對(duì)遵醫(yī)行為益處和障礙的認(rèn)知。告知病人便秘的發(fā)生與生活方式密切相關(guān)。①適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，即每日4次在床上進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（舉臂、抬腿），每次10min～15min，每日飯后在床上坐起30min～60min，每2分鐘改變體位1次。②合理飲食，每天清晨起床后飲水800mL～1 000mL，分2次或3次飲用，每日飲水量不得少于2 000mL，每日進(jìn)食含有膳食纖維的粗糧（糙米、谷米等）、蔬菜（青菜、芹菜、韭菜等250g～500 g）、水果（香蕉、蘋果、橙子等），適當(dāng)吃一些蜂蜜、核桃、牛奶、豆類、甘薯、馬鈴薯，忌食烈酒、濃茶、咖啡、辛辣等食物。③排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便（早飯前后時(shí)間最佳），有便意時(shí)及時(shí)如廁排便，時(shí)間最好小于15min，注意排便環(huán)境安靜、輕松，不說(shuō)話、不看報(bào)、集中精力。④腹部按摩，每日2次（睡前和晨起）按摩腹部，順時(shí)針和逆時(shí)針50次。⑤正確使用瀉劑，遵醫(yī)囑服用瀉劑。第3階段提高病人對(duì)健康相關(guān)行為益處和障礙的認(rèn)知［5］。

1.2.3 出院指導(dǎo) 第4階段：出院前1d再次對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)了解精神狀況、合理飲食、運(yùn)動(dòng)與疾病的預(yù)后關(guān)系的知識(shí)掌握情況，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的認(rèn)知率及滿意度進(jìn)行調(diào)查。責(zé)任護(hù)士采用一對(duì)一形式指導(dǎo)病人選擇正確生活方式。①運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：告訴年輕人練習(xí)仰臥起坐、跳高、跳遠(yuǎn)、球類運(yùn)動(dòng)；老年人練習(xí)高抬腿踏步、扭腰甩臂，甩動(dòng)兩手或雙手錘擊腰部或臍部。運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量可根據(jù)個(gè)人耐受情況逐步增加。每日睡前可做1次便秘醫(yī)療操或便秘腹式呼吸運(yùn)動(dòng)［6］。②飲食和排便指導(dǎo)同住院。③根據(jù)個(gè)人情況遵醫(yī)囑服用瀉劑［7］。

1.2.4 出院隨訪 病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，由專人通過(guò)電話向病人及家屬了解治療后遵醫(yī)行為情況，根據(jù)住院和出院健康指導(dǎo)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)化記憶，以保證治療效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①住院第1天責(zé)任護(hù)士對(duì)病人便秘情況通過(guò)深入訪談法進(jìn)行評(píng)估，住院期間評(píng)價(jià)便秘認(rèn)知率調(diào)查。②出院前1d由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的認(rèn)知率及滿意度進(jìn)行調(diào)查，由專人發(fā)放，問(wèn)卷由病人本人填寫，采用單項(xiàng)選擇法，填表時(shí)被調(diào)查者對(duì)每個(gè)問(wèn)題只做肯定或否定回答；病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月期間進(jìn)行電話隨訪，由專人通過(guò)電話向病人了解治療后的情況、遵醫(yī)行為情況，計(jì)算病人出院6月后的醫(yī)囑遵從率，滿意度調(diào)查。一般資料調(diào)查包括姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、工作情況、第幾次住院、醫(yī)療診斷等。認(rèn)知率情況問(wèn)卷分為危險(xiǎn)因素（9條）、飲食治療（7條）、合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)（6條）和藥物治療干預(yù)（6條）4個(gè)維度28個(gè)條目。采用3級(jí)評(píng)分［4］，即認(rèn)知、部分認(rèn)知、未認(rèn)知。總分為100分，＞80分為認(rèn)知，60分～80分為部分認(rèn)知，＜60分為未認(rèn)知。滿意度評(píng)價(jià)分為滿意、基本滿意和不滿意。應(yīng)用問(wèn)卷進(jìn)行入院評(píng)估、出院評(píng)價(jià)、出院隨訪6個(gè)月情況進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)480人次，有效問(wèn)卷480份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人功能性便秘認(rèn)知情況（見表1）

表1 病人功能性便秘認(rèn)知情況（n＝160） 例（%）

2.2 病人對(duì)護(hù)士住院和出院后健康教育滿意度比較 （見表2）

表2 病人對(duì)護(hù)士住院和出院后健康教育的滿意度比較 例（%）

2.3 住院期間和出院后病人遵醫(yī)行為比較（見表3）

表3 住院期間和出院后隨訪病人遵醫(yī)行為比較 例（%）

3 討論

3.1 功能性便秘連續(xù)護(hù)理的意義 連續(xù)性護(hù)理是一種能適應(yīng)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的新型護(hù)理模式，增添了新的護(hù)理工作內(nèi)容，擴(kuò)展了社區(qū)護(hù)理范疇，拓寬了護(hù)理工作職責(zé)，實(shí)現(xiàn)了以護(hù)理疾病為中心向以人群整體健康為中心的轉(zhuǎn)變。使服務(wù)從醫(yī)院走向社會(huì)、走向家庭，變封閉式服務(wù)為開放式社會(huì)化服務(wù)［8］。國(guó)外從20世紀(jì)90年代末就開始對(duì)出院的高危早產(chǎn)兒、老人、腫瘤、腦血管疾病病人進(jìn)行早期隨訪，并根據(jù)相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施，評(píng)估治療護(hù)理效果，深受病人喜愛，形成了“連續(xù)護(hù)理”模式。本研究針對(duì)功能性便秘病人通過(guò)入院－出院前進(jìn)行連續(xù)評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)士健康教育的效果，根據(jù)病人評(píng)估情況在出院前進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，達(dá)到較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 疾病認(rèn)知率提高 功能性便秘病人認(rèn)知功能障礙，其原因可能與功能性便秘病人動(dòng)脈硬化程度和毒素物質(zhì)在吸收入血有關(guān)。也可能是病人出現(xiàn)無(wú)癥狀腦梗死而引發(fā)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)病變，從而使病人注意力、執(zhí)行力和言語(yǔ)功能損害［9］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。而連續(xù)健康指導(dǎo)模式，通過(guò)4個(gè)階段有評(píng)估、有計(jì)劃、有評(píng)價(jià)的個(gè)性化教育法，不斷強(qiáng)化刺激大腦對(duì)知識(shí)的掌握，從而提高了病人的教育質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，病人出院前在便秘危險(xiǎn)因素、飲食治療、合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)、藥物治療干預(yù)等方面認(rèn)知水平均有提高（P＜0.01）。

3.3 遵醫(yī)行為提高 根據(jù)知信行理論，行為改變是健康教育的核心和目標(biāo)，要達(dá)到行為改變必須有知（知識(shí)和學(xué)習(xí)）作為基礎(chǔ)，有信（正確的信念和積極的態(tài)度）作為動(dòng)力［10］。病人的健康信念對(duì)其自理行為有明顯的導(dǎo)向作用，而高效能的人認(rèn)為自己有能力通過(guò)努力改變健康狀態(tài)，同時(shí)了利于主觀能動(dòng)性的發(fā)揮［11］。在慢性病病人中，能力信心高的病人更能堅(jiān)持健康行為［12］。連續(xù)健康教育是在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，將功能性腸病的疾病知識(shí)傳授給病人，并通過(guò)住院－出院－隨訪幫助病人建立正確的健康信念，提高遵醫(yī)行為。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確使用瀉劑治療、適量運(yùn)動(dòng)和按摩治療、良好的排便習(xí)慣和姿勢(shì)遵從率出院后有提高（P＜0.05）。說(shuō)明連續(xù)健康教育可以提高提高病人對(duì)自身疾病的關(guān)注度，愿意采用積極的生活方式和治療方法，從而使治療的依從性得到提高。

3.4 病人滿意率提高 功能性便秘是一種身心疾病，病人需要生理－心理－社會(huì)的全面照顧。有研究表示，美國(guó)、英國(guó)、加拿大有10%～15%的健康人群受到便秘的困擾，亞洲地區(qū)約14%［13］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。護(hù)士對(duì)病人通過(guò)入院評(píng)估、住院指導(dǎo)、出院評(píng)估指導(dǎo)、隨訪等連續(xù)健康指導(dǎo)，使病人對(duì)護(hù)士的工作產(chǎn)生了信任，不僅增加疾病的知識(shí)，同時(shí)改變不良行為，有問(wèn)題及時(shí)解決，病人的負(fù)性情緒也得到了改善。本研究結(jié)果顯示，住院病人對(duì)護(hù)士健康教育的總滿意率為98.75%。功能性便秘病人的認(rèn)知水平較低，將連續(xù)護(hù)理健康教育應(yīng)用于功能性便秘病人，通過(guò)連續(xù)護(hù)理干預(yù)，提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，增加病人對(duì)便秘危險(xiǎn)因素和不良行為的認(rèn)知水平，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和合理飲食健康教育的依從性，從而增強(qiáng)了自我改變健康狀況的能力，提高病人的生活質(zhì)量。

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