全程護理干預對胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)后患兒康復的影響

徐 敏，劉 霞，丁月風

漏斗胸是一種常見的先天性胸廓發(fā)育畸形，病人大多在出生時就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，男女發(fā)病的比例約為4∶1［1］。這種先天性畸形出生時即表現(xiàn)為以胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會產(chǎn)生呼吸道感染、活動耐力下降等逐漸加重癥狀。到青少年期，患兒可能出現(xiàn)害羞、遲疑、畏縮等負面人格［1］。據(jù)文獻報道手術(shù)最佳年齡為6歲～12歲［2，3］。胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)是治療漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)中的一項新技術(shù)。它能以最小的創(chuàng)傷，達到較理想的整形效果，具有手術(shù)時間短、出血少、恢復快、創(chuàng)傷小、傷口美觀、效果好等一系列優(yōu)點，而被廣大患兒家長所接納。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月—2013年9月在我科胸腔鏡下行超微創(chuàng)Nuss術(shù)的患兒160例。患兒均智力、運動水平正常，無其他生理并存疾病。其中，男129例，女31例；年齡3歲～14歲，平均6.7歲；漏斗胸呈基本對稱凹陷畸形者112例，不對稱者48例。本組Haller指數(shù)（胸部最大內(nèi)橫徑與同層面最小前后深度的比值（正常值＜3.2）為3.48～7.26。按入院時間先后分為對照組與觀察組各80例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)給予心電圖、心臟彩超及胸部X線、胸部CT檢查。患兒均氣管插管靜脈全身麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。于雙側(cè)腋前線各作一長約2cm的縱向切口，深至皮下，于右側(cè)切口打洞進胸，置入胸腔鏡探查，見胸骨近劍突處明顯凹陷。沿右側(cè)切口向劍突方向分離至胸廓最高點，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導器從右面開始沿此間隙進入，從最高點肋間進右胸，從心包前緣劍突后方（最低點）穿過前縱隔，從左側(cè)最高點肋間穿出胸壁并沿左側(cè)間隙及左切口引出，牽引引導器，置入矯形鋼板，作胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導器，上左側(cè)固定片，1枚螺絲固定，檢查術(shù)野無出血、無漏氣，右胸腔排氣后，用可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

1.3 護理干預 對照組給予常規(guī)護理，測量生命體征，預防并發(fā)癥。觀察組在此基礎(chǔ)上采用全程護理干預，即術(shù)前給予心理干預、呼吸訓練、營養(yǎng)支持、術(shù)前沐浴指導，術(shù)后給予生命體征監(jiān)測、疼痛管理、體位指導、呼吸道護理、營養(yǎng)、活動指導以及術(shù)后隨訪。

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 漏斗胸患兒由于體型的改變，有可能會導致自卑心理、性格內(nèi)向、情緒低落等負性情緒［4］。作為護理人員，應(yīng)該多與患兒及家屬進行交流。入院后采用多元化宣教，運用幻燈片、視頻、溫馨簡報等形式為病人及其家屬詳細、形象、生動地講解漏斗胸的手術(shù)方法、預后效果、康復鍛煉等內(nèi)容。同時針對大部分病人為學齡前期及學齡期兒童的特點，邀請手術(shù)成功的患兒至現(xiàn)場進行現(xiàn)身說法，對他們所提出的問題進行耐心解答。護理人員運用換位思考的思維方式，從患兒及家屬的角度出發(fā)考慮問題，盡量縮短與患兒之間的心理距離，讓病人及家屬拋開手術(shù)恐懼、焦慮感，增強對手術(shù)的信心，使病人得到最佳的護理干預，把握最有效的康復鍛煉時段。

1.3.1.2 呼吸訓練 ①指導練習腹式呼吸：患兒術(shù)后應(yīng)采取腹式呼吸，從而減輕胸式呼吸導致的胸部疼痛，達到增加肺活量、改善心肺功能的目的。練習方法為：患兒取臥位，雙肩自然下垂，放松全身肌肉，雙手掌心向下，右手放于胸部，左手放于上腹部。用鼻緩慢向內(nèi)吸氣，吸氣同時保持胸部不動，腹部慢慢向上鼓起，吸氣停止后屏氣2s或3s，然后緩慢向外呼氣，盡量將氣體呼出。開始練習呼吸時每日3次～5次，以后逐漸增加練習次數(shù)，直到可以連續(xù)做10min，每天練習4次～6次。②人工阻力訓練：選擇合適氣球，容量為500mL～800mL，氣球壁不要太厚，以患兒容易吹鼓為宜。鼓勵患兒將氣球吹至直徑5cm～30cm，每次5min～10 min，每天練習3次或4次。③學習有效咳嗽排痰技巧：向家長強調(diào)訓練對預防術(shù)后肺部感染、肺不張的重要性，鼓勵家長與患兒一同學習，而后由家長督促患兒訓練，效果更佳。方法為：在深吸一口氣后屏氣3s～5s，身體前傾，從胸腔進行2次或3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

1.3.1.3 營養(yǎng)支持 因胸骨壓迫心、肺、食管，所以漏斗胸患兒較同齡兒童發(fā)育遲緩，體質(zhì)瘦弱，易發(fā)生呼吸道感染。護理人員在術(shù)前需要充分評估患兒的營養(yǎng)狀況，為其講解術(shù)前營養(yǎng)支持的重要性及必要性，指導患兒進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜［4］。加強營養(yǎng)，改善患兒營養(yǎng)狀況。

1.3.1.4 術(shù)前沐浴指導 術(shù)前使用消毒液進行沐浴，可大大減低術(shù)后感染幾率，我科選用3M皮膚消毒液，指導病人于術(shù)前3d起進行消毒沐浴。先潤濕身體，取適量皮膚消毒液原液揉搓起泡，清潔身體，徹底沖凈并擦干。因含有葡萄糖氯己定成分，故可去除及殺滅大部分致病微生物，達到有效減少皮膚細菌數(shù)量及長效抑菌的目的。又因其低泡配方，特別容易沖洗或擦洗干凈，所以在術(shù)后床上擦浴中也適用。通過術(shù)前的預防、術(shù)后的清潔，大大增加了患兒的舒適度，減少其潛在并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 生命體征監(jiān)測 Nuss術(shù)后早期可能會出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、鋼板移位等并發(fā)癥。因此，在術(shù)后6h內(nèi)常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率和節(jié)律等變化；定時聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰，常規(guī)行床邊胸部X線檢查，出現(xiàn)血壓下降、呼吸增快等癥狀時，應(yīng)查找病因及時報告醫(yī)生處理［3］。

1.3.2.2 疼痛管理 由于胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)是將矯形鋼板植入胸腔，用鋼板強行使凹陷的胸骨抬高，所以術(shù)后患兒隨著呼吸、咳嗽、體位改變等胸廓運動均會引起不同程度的疼痛感，甚至有異物感。疼痛的一般臨床表現(xiàn)為：痛苦面容，面色蒼白，心率增快，血壓增高，心律失常，呼吸淺快，呻吟，出汗，輾轉(zhuǎn)不安等，在手術(shù)后2h～6h最為嚴重。我科現(xiàn)使用 Wong－Banker面部表情量表（FPS－R）對患兒的疼痛進行評估。FPS－R是一種用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度的疼痛評估工具，表情分別代表的內(nèi)容為：0為非常愉快，無疼痛；1為有一點疼痛；2為輕微疼痛；3為疼痛較明顯；4為疼痛較嚴重；5為劇烈疼，但不一定哭泣。要求病人選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。自術(shù)后6h開始，每班對患兒的疼痛情況進行評估。早期可予患兒鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，一般藥物作用時間48h～72h，用完不再加藥。大部分患兒能夠耐受術(shù)后的疼痛，并積極配合運動，但仍然有一部分患兒感覺疼痛難忍，甚至無法入睡。護理人員可運用非藥物方法處理疼痛［3］，給患兒創(chuàng)造舒適環(huán)境，指導家長多與患兒交流，如播放兒歌或動畫片、玩具等，分散、轉(zhuǎn)移患兒的注意力。對年幼的患兒可輕柔地撫摸其頭部或按摩四肢，有助于減輕哭鬧，使其安靜。對其給予積極表揚及物質(zhì)獎勵，調(diào)動情緒。如經(jīng)以上方法不能緩解者，需匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑藥物止痛。一般給予氨酚曲馬朵（及通安）或泰諾林口服，效果較好。患兒疼痛感均在術(shù)后2d～4d內(nèi)減輕或消除。年長患兒術(shù)后疼痛持續(xù)時間相對較長為3d～6d。

1.3.2.3 體位指導 正確的體位護理對防止鋼板移位和變形具有重要臨床意義［5］。不同于一般胸外科手術(shù)，漏斗胸術(shù)后一定要保持平臥，24h內(nèi)不可側(cè)臥、翻滾或轉(zhuǎn)動腰部。床位宜選擇硬板床，盡量避免使用海綿等軟床墊。平時可枕一薄枕，蓋被輕薄，衣服不宜過緊，盡量避免胸部負重受壓，以鞏固遠期療效。術(shù)后堅持睡硬板床3個月，在保持上身平直的情況下，可取平臥、半臥、半坐、坐位等一系列體位。年齡小、好動、不完全順從患兒的家長要加強看護，防止外傷、摔跤、胸部大力碰撞等。扶患兒坐起時應(yīng)注意需平托其后背，保持胸背部挺直，避免單獨采取牽拉上肢的方法影響矯形效果［6］。

1.3.2.4 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，給予雙腔鼻導管吸氧，氧流量1L／min～2L／min。維持血氧飽和度在95%左右。給予糜蛋白酶或沐舒坦進行霧化吸入，使痰液稀釋，易于咳出。指導并鼓勵患兒進行有效咳嗽和吹氣球練習深呼吸，加強肺功能鍛煉，每天3次或4次，每次5min～10min，經(jīng)胸片證實肺全部擴張后可停止訓練。

1.3.2.5 營養(yǎng) 術(shù)后當日禁食、水，無腹脹、惡心嘔吐癥狀者術(shù)后第2天可進食，一般先進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以清淡易消化為主，并逐漸過渡到正常飲食［6］。鼓勵多進食含鈣高的食物，如牛奶、蝦皮、海帶、芝麻醬及營養(yǎng)豐富的肉類、蛋、新鮮水果和蔬菜。同時注意適量的運動及維生素D的補充，從而增強體質(zhì)，預防感冒。

1.3.2.6 術(shù)后活動推薦方案 ①術(shù)后6h后取半臥位，鼓勵活動四肢。②術(shù)后第1天在生命體征平穩(wěn)的情況下，護士雙手托住患兒的背部，幫助患兒在床上坐起，并指導患兒進行上肢的功能鍛煉。注意保持胸背部直立，不要屈曲、轉(zhuǎn)動胸腰部。一般訓練上午、下午各1次，每次坐起20min～30min。對于年齡較小、不完全順從的患兒，可鼓勵自行用餐具進食或玩喜歡的玩具，也可以起到活動上肢的作用。③術(shù)后1d或2d在攙扶下起床，坐于椅子上，在疼痛可承受的情況下，指導并幫助患兒下床站立，鍛煉下肢功能。但動作宜緩慢，避免牽拉傷口，引起疼痛以及體位性低血壓。④術(shù)后2d或3d鼓勵和協(xié)助患兒下床活動，范圍由室內(nèi)到室外，循序漸進，逐漸增加活動量。活動時注意患兒上半身要保持平直，不能彎腰或扭腰，不做抬肩動作，以免影響手術(shù)效果。活動以步行為主，逐步增加步行的速度和距離。有的患兒因為害怕疼痛，不肯下床蜷臥于床上或走路時常身體前傾、斜肩，這都是不利于術(shù)后恢復的體位，需要在活動前向患兒和家長說明和強調(diào)，以取得他們的理解和配合。如患兒出現(xiàn)心慌、氣促、疼痛等癥狀，應(yīng)立即停止活動。一般情況下，患兒在無需幫助下可自行行走時即可出院。

1.3.2.7 康復期活動指導 ①出院后3個月內(nèi)，深呼吸運動每天2次，經(jīng)常進行正常行走，家長要及時指出糾正患兒的不良站姿、走姿。不要彎腰搬重物、扭腰或翻滾。不做對抗性運動（如打籃球、踢足球）。必要時使用“背背佳”等矯形帶以矯正含胸、駝背等不良姿勢［6］。平時生活中加強安全意識，防止發(fā)生外傷。②術(shù)后3個月后可正常上學。堅持做擴胸運動，以鍛煉胸腹部肌肉，正確使用呼吸訓練器，以促進肺泡的擴張。

1.3.2.8 術(shù)后跟蹤隨訪、檢查注意事項 ①出院后1個月、3個月、6個月、1年、2年內(nèi)進行門診復查，定期電話信息隨訪（包括切口情況、術(shù)后生活狀況、活動度以及依從性）。檢查內(nèi)容為觀察胸部兩側(cè)皮下鋼板部位有無排斥反應(yīng)、鋼板有無移位等癥狀和體征。②鋼板植入期間，不可進行胸部和上腹部的核磁共振檢查，如需進行心臟除顫，將電極板置于前后位置進行下心臟點擊［7］。

1.4 評價方法 ①兩組患兒住院時間、住院費用。②兩組患兒護理滿意度測評。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括一般資料（如性別、年齡等）、醫(yī)護人員宣教頻率、態(tài)度、病人依從性以及情緒轉(zhuǎn)變等。③兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。④兩組患兒舒適度情況。主要采用疼痛強度量表測試分析，患兒術(shù)后疼痛減輕、能靜臥、情緒穩(wěn)定、入睡正常為舒適，患兒疼痛無法減輕、煩躁不安、難以入睡或影響睡眠為不舒適。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組住院時間、住院費用、舒適度及滿意度比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

3.1 實施全程護理干預可縮短住院時間、減少住院費用 本研究結(jié)果顯示，兩組住院時間、住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。全程臨床護理干預可縮短住院時間、減少住院費用，從而達到提高醫(yī)療資源利用率的目的。觀察組將整個護理更加系統(tǒng)、規(guī)范、具體的展現(xiàn)，通過醫(yī)護人員與病患以及家屬三方共同努力，抓住最佳護理時機，使患兒更快康復，從而大幅度縮短住院時間、減少住院費用，提高醫(yī)療資源利用率。而傳統(tǒng)的護理方法可能只專注于護理人員單方面的努力，而忽視了患兒以及家屬在整個醫(yī)療過程中的重要作用。

3.2 實施全程護理干預可減少并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，實施全程護理干預可減少并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。160例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后未安放胸管，患兒矯治效果理想，傷口愈合良好。其中5例患兒為單側(cè)少量積氣，后自行吸收；對照組2例發(fā)生鋼板移位、1例胸廓外形改變，予再次手術(shù)后恢復，分析原因為患兒均有術(shù)后活動度太大導致。主訴沒有參與系統(tǒng)的術(shù)后指導，忽略了術(shù)后注意事項。其中對照組發(fā)生1例肺部感染，經(jīng)分析是由于患兒術(shù)后害怕疼痛，長期臥床，不愿進行有效咳嗽所致。針對此現(xiàn)象，觀察組做了預防措施，如疼痛干預、呼吸訓練等；為出院患兒制作了術(shù)后溫馨提示小手冊（包括運動、復診指導等），同時通過電話跟蹤隨訪。兩組均發(fā)生1例術(shù)后愈后不良，原因在于自身體質(zhì)所致。

3.3 實施全程護理干預有利于提高病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。通過系統(tǒng)的健康教育，病人掌握了相關(guān)知識，增強了信心，主動配合醫(yī)療護理操作；利用通俗易懂的方式形象生動地為患兒及其家屬耐心解答一切問題，使他們擺脫對手術(shù)一無所知的恐懼擔心，提升手術(shù)信心，同時對于術(shù)后如何協(xié)助護理人員進行治療有了更多的了解。而傳統(tǒng)護理措施中，護理人員可能只注重了專業(yè)技術(shù)，而忽略了病患以及家屬的心理呵護。因此，實施全程護理干預不僅加速了患兒的康復時間，同時也大大提高了對整個護理過程的滿意度。

3.4 實施全程護理干預增加舒適度 本研究結(jié)果顯示，全面實施護理干預可以提高患兒的舒適度，緩解疼痛的發(fā)生，促進患兒康復。對照組舒適度較低的原因可能是護理人員主要側(cè)重于患兒的藥物治療，而忽略了患兒本身的心理特質(zhì)。觀察組針對患兒的心理特質(zhì)減輕疼痛，如轉(zhuǎn)移患兒注意力等，從而使舒適度提升。

4 小結(jié)

胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)是目前國內(nèi)最先進的一種治療漏斗胸的手術(shù)方法，幫助許多患有先天性胸廓發(fā)育畸形的患兒重新取得自信，作為護理人員希望可以通過全程的護理干預幫助患兒縮減住院時間、費用，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提升舒適度以及對護理工作的滿意度。

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［5］ 劉士杰.6例胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)患兒的護理［J］.中華護理雜志，2008，43（7）：603.

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［7］ 陳秀玲，安德連，陳惠國.臨床護理路徑在漏斗胸病人圍術(shù)期健康宣教中的應(yīng)用效果［J］.全科護理，2011，9（4A）：957－958.