延續性護理服務模式在老年慢性病病人護理中的應用1）

陳 芳，陳進翠，鄭萍萍

醫療服務的延續性護理是住院護理服務的延伸，主要關注和應對病人轉移期的健康問題和健康需求，確保病人所接受的健康服務是協調的、連續的，預防或減少高危病人健康狀況的惡化，避免和預防病人出院后各種并發癥的發生［1］。董玉靜等［2］研究認為，延續性護理的核心概念在于協調、連接和一致。延續性護理只是將醫院護理服務延伸至社區或家庭，病人通常仍有很高的護理需求。通過延續性護理服務的開展，可以向有醫療性護理需求的出院病人提供醫療護理、康復促進、健康指導等一系列服務，使其在患病期間根據不斷變化的健康需求獲得個體化的護理［3］。慢性病是指一類起病隱匿、病程長、非傳染、長期積累而形成損害的疾病，常見的有糖尿病、高血壓、心臟病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病等［4］。根據衛生部統計數據，中國目前慢性病病人超過2.6億人，在每年1 030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個疾病經濟負擔的70%［5］。隨著年齡的增長，老年病人健康水平逐漸下降，功能性和器質性疾病的發病率逐步增加，慢性病對身體的影響和危害也逐步增加。國內外均有研究顯示，患慢性病的老年人更愿意居住在自己家里［6］，慢性病病人的出院護理也逐步成為必然。然而，現階段我國仍缺乏成熟的延續性衛生服務以及正確的護理措施和康復方法，往往使出院后的病情嚴重而再次入院，消耗更多醫療資源［7］。自2010年9月開始，我科為老年慢性病病人提供延續性護理服務，取得了一定的成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月—2014年5月在我科住院的所有老年慢性病病人800例。納入標準：病人認知能力正常，知情同意接受延續性護理服務；年齡≥60歲；確診為高血壓、冠心病、肺心病等慢性非傳染性疾病。排除標準：伴有嚴重的心、肝、腎等功能不全或器官衰竭；因搬家、疾病、聯系方式更換、外出等其他原因導致延續性護理服務終止。其中男6 7 8例（84.75%），女122例（15.25%）；年齡60歲～92歲；住院天數：1d～7d278例（34.75%），8d～14d372例（46.50%），15d～30d123例（15.38%），＞30d27例（3.37%）；來源：本市區756例（94.50%），周邊縣44例（5.50%）；高血壓523例，冠心病346例，腦卒中123例，其他89例；2種以上疾病并存470例。隨機分為觀察組412例和對照組388例。觀察組：男350例，女62例；年齡61歲～91歲，平均78歲；病程3個月至4年，平均3.5年；高血壓300例，冠心病174例，腦卒中60例，其他44例；2種以上疾病并存240例。對照組：男328例，女60例；年齡60歲～92歲，平均79歲；病程3個月至3年，平均3.0年；高血壓223例，冠心病172例，腦卒中63例，其他45例；2種以上疾病并存230例。兩組病人性別、年齡、認知功能、病程、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 實施傳統的護理方式，病人入院后由責任護士負責住院期間的治療護理和疾病相關知識的指導，按照護理部制訂的護理質量標準落實各項工作，出院時交代出院帶藥的服用方法及復診須知，出院后護理服務終止。

1.2.1.2 觀察組 實施延續性護理，第1次護理活動為入院1周內實施小群體式健康教育；第2次護理活動為入院2周內針對不同病人采取個性化輔導；第3次護理活動為出院前3d實施出院指導和綜合性護理評估；第4次護理活動為出院前2d針對病人缺失的知識進行補課；第5次護理活動為出院后第1周實行電話隨訪；第6次護理活動為出院第3周調查照顧者心理狀況、知識掌握程度等，并給予相應支持；第7次護理活動為出院后第4周實施家庭訪視并給予指導；第8次護理活動為出院后第6周家庭隨訪，檢查缺失知識補課的落實效果。另外，每周開展1次免費咨詢，每季度開展1次社區健康教育講課。

1.2.2 人員培訓 延續性護理工作人員主要由主任、護士長、醫生、醫學生志愿者、護士組成，以責任護士為主要負責人，參與人員均通過培訓考核，成績合格后方可為病人提供延續性護理。健康教育講課由具有講師資格的人員完成。

1.2.3 觀察指標 ①病人依從性：包括病人出院后康復訓練、飲食調整、生活習慣、服藥和復診情況5個項目。②日常生活活動能力：采用Barthel指數量表評定［8］，總分為100分，96分～100分為獨立，75分～95分為輕微依賴，50分～74分為中度依賴，25分～49分為重度依賴，0分～24分為完全依賴。③再次返院次數。④護理滿意度：分住院護理滿意度和出院護理滿意度2個指標，內容包括人員素質（30分）、服務態度（30分）、服務項目（40分）。分別于出院前1d、出院后3個月、出院后6個月、出院后12個月收集資料。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包分析數據，資料比較采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人出院12個月遵醫依從性情況（見表1）

表1 兩組病人出院12個月遵醫依從性比較 例（%）

2.2 兩組日常生活活動能力比較（見表2）

表2 兩組日常生活活動能力得分比較（±s） 分

表2 兩組日常生活活動能力得分比較（±s） 分

個月觀察組 412 40.76±10.53 51.82±12.53 64.13±22.41 73.組別 例數 出院前1d 出院后3個月 出院后6個月 出院后12 13±24.06對照組 388 39.76±11.27 42.07±17.21 55.45±16.41 66.16±22.36 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組再次住院次數比較（見表3）

表3 兩組再次返院次數比較（±s）次

表3 兩組再次返院次數比較（±s）次

個月觀察組組別 例數 出院后1個月 出院后3個月 出院后6個月 出院后12 412 0.76±1.43 1.82±1.72 2.94±1.01 3.05±1.13對照組 388 1.76±1.23 2.07±1.84 3.15±1.20 4.16±1.37 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組病人出院6個月滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人出院6個月滿意度比較（±s） 分

表4 兩組病人出院6個月滿意度比較（±s） 分

組別 例數 住院滿意度出院滿意度人員素質 服務態度 服務項目觀察組 412 29.76±0.24 29.32±0.78 38.75±1.25 28.37±人員素質 服務態度 服務項目1.63 29.18±0.82 37.05±2.95對照組 388 29.17±0.83 29.13±0.87 37.07±2.83 20.16±9.84 23.07±6.93 15.26±2.74 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

2008年第4次國家衛生服務調查相關結果顯示，在主動提出出院的住院病人中，因經濟困難或花費太多而要求出院的病人占54.5%［9］。此外，部分醫院也會從經濟效益方面考慮，盡量縮短病人住院日而要求其盡早出院。我國延續性護理仍處于起步階段，老年病人在尚未康復情況下出院后只能通過返院復診獲取相關的康復信息，其健康需求難以得到及時滿足［10］。開展延續性護理是利國利民的事業，對慢性病病人的健康恢復具有重要意義。病人出院后不僅能在自己熟悉的家庭環境中接受延續性醫療照護，并且能在家人的陪伴及協助下，培養自我照顧的能力并建立較獨立的生活方式，增加與家人的溝通，享受家庭的溫暖，使病人情緒及心理需求得到滿足。另外，病人在家中接受延續性照料，最大程度上減少了因住院就醫所造成的奔波和勞累，減輕照顧者負擔，并在一定程度上減少開支，減輕了家庭經濟負擔。病人在自己家中繼續接受治療的過程中，大大減少了受到醫院環境中交叉感染的可能性，對疾病的康復以及預防復發和加重都是重要的有利因素。通過對出院后老年人的持續跟進與隨訪的交互中，病人不僅增加了社區衛生中心醫務人員的滿意度［11］，而且增進了本地居民對社區衛生機構的認同感和信任感，從而改變小病也上大醫院的局面，提高了優質衛生資源的利用率。而且在這個過程中，醫務人員自身的職業認同感和工作積極性也得到提高，最終有效促進社區衛生服務中心的發展，也惠及了社區百姓。

本研究結果顯示，延續性護理可以加快病人的身體日常活動能力的恢復，促進病人的健康行為；與對照組相比，觀察組病人遵醫依從性更高，在合理膳食、良好生活習慣、準確服藥、定期復診方面，依從率明顯高于對照組，出院后病人滿意度高于對照組，與相關研究結果類似［12］；接受延續性護理服務的病人再次住院次數也明顯低于對照組，與國外研究者的結論一致［13］。延續性護理可以根據病人不同康復階段，制訂針對性的護理方案，提高病人對醫療和藥物治療的依從性，提高病人的生活質量以及對醫療服務的滿意度。它使護理的內涵進一步完善，促進護士和病人的良好溝通，對于改善護患關系、豐富護士的角色地位以及促進社會資源的優化處理都具有重要的意義。

［1］ Shortell SM，Rundall TG，Hsu J.Improving patient care by linking evidence－based medicine and evidence－based management［J］.JAMA，2007，298（6）：673－676.

［2］ 董玉靜，尚少梅，么莉，等.國外延續性護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（9）：20－22.

［3］ Naylor M，Keating SA.Transitional care［J］.Journal of Social Work Education，2008，44（3）：65－75.

［4］ 韓賽丹，郭桂芳，孫靜，等.老年慢性病病人反復入院體驗的質性研究［J］.中國護理管理，2013，13（8）：16－19.

［5］ 國家食品藥品監督管理局.關于印發《中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）》的通知［EB／OL］.［2009－04－20］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0852／73135.html.

［6］ Shepperd S，Doll H，Angus RM，etal.Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home：A systematic review：A meta－analysis of individual patient data［J］.CMAJ，2009，180（2）：175－182.

［7］ 周宇輝.老年出院病人后續衛生服務利用及影響因素研究［D］.北京：中國協和醫科大學，2009：1.

［8］ 席靜文，張瑩，董鳳嬌.延續性護理模式在腦卒中病人中應用的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（7）：26－28.

［9］ 中華人民共和國衛生部新聞辦公室.衛生部公布第四次國家衛生服務調查主要結果［EB／OL］.［2009－04－20］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmLfiles／mohbgt／s3582／200902／39201.htm.

［10］ 金月.高級護理實踐導論［M］.北京：人民衛生出版社，2008：172.

［11］ Saultz JW，Albedaiwi W.Interpersonal continuity of care and patient satisfaction：A critical review［J］.Ann Fam Med，2004，2（5）：445－451.

［12］ 李淑霞，李亞潔.延續性護理對老年高血壓病人健康行為的影響［J］.中華現代護理雜志，2013，19（1）：16－20.

［13］ Wlliams G，Akroyd K，Burke L.Evaluation of the transitional care model in chronic heart failure［J］.Br J Nurs，2010，19（22）：1402－1407.