甲亢診治，應避免這些誤區（上）

甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）是僅次于糖尿病的第二大常見內分泌疾病，如果控制不利，可以導致全身多個系統（如神經、循環、消化等等）的功能損害。本病治療主要分為藥物治療、放射性碘治療和手術治療，至于采取哪種方法應根據每個患者的具體病情而定。近年來，隨著經濟的高速發展和生活節奏的加快，人們背負的精神壓力越來越大，再加上環境輻射增多以及碘攝入不合理（缺碘或高碘）等因素，使得甲亢的發病率明顯增加。根據最新的《中國十城市甲狀腺病流行病學調查》結果顯示，我國甲亢患病率為3.7%，女性相對多見，女性：男性約為4～6：1。盡管甲亢是一種常見病，但由于宣傳力度不夠，無論是基層醫生還是甲亢患者對其了解遠遠不及糖尿病。誤診誤治的現象十分普遍。為此，筆者將臨床甲亢診治的種種誤區加以歸納和點評，希望能夠對廣大甲亢患者有所幫助。

誤區1：

對甲亢癥狀的多樣性認識不夠

張大娘性格開朗，勤快利索，每天忙里忙外從不閑著。可是，近一個多月以來，家人發現她像變了個人似的，整天無精打采，少言寡語，食欲不振，體重明顯下降。家人懷疑老人消化道長了腫瘤，于是帶她去醫院就診。經過檢查，排除了消化道病變，最終確診是“甲亢”。張大娘一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗、眼球突，而且能吃、怕熱、脾氣大、好出汗，這些癥狀老人統統沒有，這究竟是咋回事呢？

專家點評：甲亢主要表現為高代謝狀態及交感神經興奮癥狀，其典型癥狀有多食、消瘦、怕熱、多汗、心慌、失眠、易激動、腹瀉等等，查體有突眼、甲狀腺腫大、手顫等體征。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在老年甲亢患者當中尤為多見。例如，許多老年甲亢患者主要表現為心慌、胸悶、早搏，房顫、心功能不全等心血管癥狀，而無明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠心病；還有些老年甲亢病人的癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，突出表現為厭食納差、萎靡不振、進行性消瘦，往往被誤診為消化道腫瘤，就像前面提到的這位患者一樣。而一些中青年女性甲亢病人的精神癥狀比較突出，主要表現為失眠多夢緊張焦慮、頭暈目眩、月經紊亂，常常被誤診為“更年期綜合征”或“抑郁癥”。有些以腹瀉為突出表現的甲亢患者則常被誤診為“慢性結腸炎”或“腸易激綜合征”。此外，還有少數男性甲亢病人表現為周期性發作肌無力，下肢癥狀較重，可同時伴有低血鉀。

綜上所述，甲亢病人的癥狀既有典型的也有不典型的，我們必須對甲亢癥狀的多樣性有足夠的認識，這樣才能減少和避免誤診和漏診。

誤區2：

單憑甲功化驗結果就貿然診斷“甲亢”

小李是位在校女大學生。半月前她曾患過一次感冒，此后老是感覺“嗓子疼”、持續發燒、盜汗、心慌，在校醫院經抗生素治療無效。后去一家區級醫院檢查，化驗甲功，T3、T4均高，診斷為“甲亢”，并給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現畏寒怕冷、全身乏力、心跳過緩等甲減癥狀。后經上級醫院進一步檢查（攝率、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查等等），最終確診為“亞急性甲狀腺炎”。隨即停用抗甲狀腺藥物，并給予小劑量糖皮質激素及非甾體類消炎藥對癥治療，病人很快康復。

專家點評：甲狀腺功能亢進有“廣義”和“狹義”之分。從廣義上講，任何原因引起甲狀腺素水平升高，都可以稱為甲亢（也叫“甲狀腺毒癥”）；但我們平常說的甲亢通常是指狹義的甲亢，即自身甲狀腺組織合成與分泌甲狀腺激素（T3、T4）增加所導致的一組臨床綜合征（也叫“甲狀腺性甲亢”），包括彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（即Graves病）、毒性多發結節性甲狀腺腫（即PIummer病）、碘甲亢等等。需要說明的是，某些其他原因的疾病同樣也會引起T3、T4升高，如“亞急性甲狀腺炎”患者，早期由于其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導致甲狀腺激素一過性釋放增加；再比如，甲減替代治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導致T3、T4升高等等。對于后面提到的兩種情況，盡管患者的甲功水平異常升高，但與我們通常意義上的“甲亢”完全不是一回事，其臨床處理也不一樣。因此，診斷“甲亢”，僅憑甲功化驗結果還不夠，同時還要結合患者的臨床癥狀以及吸率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。切勿一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為“甲亢”，這顯然不妥。

誤區3：

治療甲亢的方法選擇不當

小梅是一位大四學生，來自考研和就業的壓力令她不堪重負，經常失眠。今年春節假期回來以后，同宿舍的室友發現小梅脾氣變了，動不動就沖人發脾氣使性子，與原先靦腆文靜的性格完全判若兩人，而且眼球明顯外突，到醫院一檢查，診斷是“甲亢”。醫生建議小梅采取內科藥物治療，療程至少需要一年半到兩年。小梅畢業在即，一心想找個方法早點把病徹底治好。于是又輾轉去了另一家醫院，做了放射性治療。2-3月以后，甲功倒是完全恢復正常了，然而突眼卻較前明顯加重，眼瞼不能完全閉合，就連睡覺都得半睜著眼，真可謂“按下葫蘆起了瓢”，如此現狀令小梅苦不堪言。

專家點評：甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療和手術治療三種方法，每種方法都有其特定的適應證。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。對于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢患者（尤其是20歲以下的年輕患者）以及妊娠期甲亢，一般首選藥物治療；對已產生壓迫癥狀的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結節）的甲亢患者可首選手術治療；盡管目前國內外對放射性碘治療的指征比以前有所放寬，但并非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療，該方法不僅日后發生永久性甲減的風險較大，而且還可能導致患者突眼加重。

誤區4：

抗甲狀腺藥物的用量一成不變

孫女士年近不惑，半年前，不明原因出現心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經稀少且不規律，開始還以為是“更年期綜合癥”，后經醫院檢查，最終確診是“甲亢”。醫生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，并叮囑她半月后復診。從醫院回來以后，孫女士照方服藥，癥狀明顯好轉。由于她工作繁忙，早把醫生讓她復診的事忘得一干二凈，因此，藥物一吃就是半年多，期間藥量沒作任何調整。近一個月以來，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，隨到醫院就診，醫生告訴她，這一切都是“藥物性甲減”惹的禍。

專家點評：甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段，不同的階段，抗甲狀腺藥物的用量和時間都不一樣。“控制階段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內將病人過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4～6周；待病人“甲功（FT3、FT4、TSH）”降至正常水平以后，就進入“減量階段”，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現“藥物性甲減”，一般每兩周減一次，每次減1～2片，這個過程大約需要2-3個月；當抗甲狀腺藥物減至每天1～2片左右（他巴唑5～10mg/天或丙基硫氧嘧啶50-100mg/天）而甲功依舊正常，此時不能停藥，而應繼續用小劑量長期維持，“維持階段”大約需要1.5-2年甚至更長。然而，有些病人甚至包括一些非專科醫生對此并不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，沒有將藥物適時減量，從而導致“藥物性甲減”。