1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的處理

梁玉芬　朱曉娟　李莉

【摘 要】目的：總結評價1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的臨床資料。方法：回顧性分析2018年6月我科收治的1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的治療及護理過程。結果：患者經積極治療和護理后CRT、CRBSI、敗血癥均得到控制，拔管出院。結論：PICC相關并發癥重在預防，個體化健康教育的落實及患者依從性尤為重要。

【關鍵詞】PICC;CRT;CRBSI;敗血癥

【中圖分類號】R73【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）12-03--02

經外周中心靜脈置管簡稱PICC，為腫瘤患者輸入化療藥首選的靜脈通路，導管相關性血流感染（CRBSI）及導管相關性血栓（CRT）是PICC最嚴重的兩大并發癥。CRBSI是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外無其他明確的感染源。嚴重的CRBSI感染可導致敗血癥發生。CRBSI及敗血癥的主要治療為抗感染及對癥支持治療。美國ICU每年發生80000例CRBSI，在院的發生例次超過250000例，這些感染增加住院費用并延長住院日，甚至可能導致心內膜炎和骨髓炎，且有12%～25%的病死率被歸因于此[1]。CRT指導管外壁或導管內壁血凝塊形成，是血管內置管后常見的并發癥之一。PICC-CRT癥狀：疼痛、腫脹、皮溫升高、膚色發紅、發紫、側支靜脈代償擴張，CRT最容易發生的時間：置管后2周-1個月[2]。有研究顯示惡性腫瘤患者發生血栓的危險比普通人高7倍[3]。CRT治療主要為抗凝及溶栓治療。CRT、CRBSI及敗血癥顯著增加患者住院時間、增加患者病死率、增加醫療支出。本文就1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、敗血癥的病例報道如下：

1 病例介紹

1.1 一般資料 患者，女，43歲，3+前在上級醫院行“卵巢癌切除術”，術后化療8周期。2017年4次入住我院腫瘤科，診斷為“卵巢癌術后復發、腹腔積液”行腹腔及靜脈化療后好轉出院。2018年5月前因胸悶、氣促再次入院，診斷為“卵巢癌術后化療后復發伴惡性胸腔積液、惡性腹腔積液”，行左側胸腔穿刺引流術、胸腔灌注化療，05-29行左上肢貴要靜脈PICC置管（導管尖端位于T7）、靜脈化療后于06-03帶PICC出院，告知患者需每周在PICC門診維護，有異常及時就診。患者出院后自訴在縣醫院PICC維護后出現敷料松動，洗澡致敷料潮濕自行換藥，1+周前出現反復寒戰高熱、體溫最高達39.5℃，伴左上肢PICC置管處紅腫熱痛，穿刺點有少量膿液未重視。于06-25病情加重入住腫瘤科。入院診斷：卵巢癌術后化療后復發、PICC置管處化膿性感染、敗血癥？惡性胸腔積液。

1.2 ?？谱o理評估 入院查體：T37℃，P110次，R20次/分，BP111/79mmhg，SPO294%，血糖6.0mmol/L，NRS評分3分。左上肢PICC置管處紅腫熱痛（臂圍28cm較前增加3cm），皮溫高，經無菌棉簽擠壓后，有少量膿液從PICC導管穿刺點滲出，導管置入長度33cm/外露長度4cm同前 。靜脈血栓危險因素評分：3分，為高危 。

1.3 治療經過 哌拉西林他唑巴坦抗感染，完善血液分析、血培養、分泌物培養及涂片等相關檢查調整治療方案。患者手臂紅腫熱痛明顯，NRS評分6分，最高體溫達40.8℃，予安痛定退熱、雙氯芬酸利多卡因止痛處理后緩解，NRS評分2分。PICC穿刺處加強換藥。多學科會診調整治療方案：急診彩超示：左上肢腋靜脈、肱靜脈中上段血栓形成，左上臂中上段內側異?；芈?，考慮局部膿腫形成，左上肢靜脈血栓形成?；颊叻磸统霈F寒戰高熱，考慮導管相關性血流感染合并敗血癥的可能，治療方案：哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染、血塞通、低分子肝素鈣、華法林抗凝治療，請血管外科等會診。血培養示金黃色葡萄球菌，對左氧氟沙星及苯唑西林敏感。PICC穿刺處予哌拉西林他唑巴坦液濕敷穿刺處，予無菌紗布包扎，患者自訴左上肢紅腫熱痛癥狀較前明顯好轉。體溫逐漸降至正常，D-二聚體下降，WBC及中性粒細胞恢復正常。經積極抗感染、抗凝治療后，患者左上肢腫痛較前好轉，予左氧氟沙星液濕敷穿刺處，加用硫酸鎂濕熱敷穿刺處周圍以減輕左上肢腫痛癥狀。復查床旁彩超示左上肢腋靜脈、肱靜脈中上段血栓形成，繼續華法林、低分子肝素鈣抗凝治療。膿培養示金黃色葡萄球菌，藥敏試驗同血培養。07-06血培養陰性后停用抗感染藥物，體溫、WBC及中性粒細胞恢復正常，患者左上肢紅腫熱痛癥狀消失。07-10床旁彩超示左上肢靜脈中上段血栓形成，考慮血栓已兩周，參考D-二聚體下降示血栓穩定，拔除PICC導管，行靜脈化療，07-16?？鼓委煛?7-21患者拒絕行右上肢血管彩超復查血栓情況，辦理出院。

2 護理

2.1 潛在并發癥-感染性休克 水電解質紊亂 與高熱、CRBSI、敗血癥有關。1.密切觀察病情 患者高熱和大量出汗時，注意觀察皮膚彈性及尿量，多飲水，及時補充液體及電解質。若出現意識障礙、體溫降低或升高、脈搏加快、血壓下降、尿量減少、白細胞明顯升高等感染性休克表現，立即進行搶救。2.及時用敏感抗生素是治療成功的關鍵?？股貞缙?、聯合、足量、足療程靜脈給藥。用哌拉西林舒巴坦4.5q8h及左氧氟沙星注射液0.4qd敏感抗生素聯合抗感染，療程足夠（13天）。3.積極治療局部感染灶。針對穿刺點感染，第一周予每日換藥兩次，用無菌棉簽輕擠壓出膿液，予敏感抗生素濕敷，無菌紗布包扎。一周后穿刺點感染得到較好控制，未再滲液，改每2天常規換藥1次，仍選用紗布敷料，停用敏感抗生素局部濕敷。針對左上肢腫脹疼痛，選用硫酸鎂持續濕熱敷癥狀明顯緩解。07-10患者左上肢紅腫熱痛消失，臂圍25.5cm，穿刺處局部感染得到控制。4.遵醫囑監測血液分析、C反應蛋白、血培養、電解質等。入院WBC10.3×10～9/L， 中性粒細胞76.4%，C反應蛋白86.7mg/L。治療后三者逐漸下降至正常范圍。07-07血培養示無細菌及真菌生長，提示感染得到控制。07-10效果評價：未發生感染性休克及水電解質紊亂。

2.2 左上肢急性疼痛 與局部感染、靜脈血栓形成、靜脈回流障礙有關。1.觀察和記錄：觀察患者疼痛程度、皮溫及色澤、測臂圍。入院時左上肢紅腫熱痛，臂圍較置管時（28cm）增加了3cm。經治療后局部感染控制，紅腫熱痛消失，臂圍25.5cm。2.抬高患肢?；贾哂谛呐K平面20-30cm，促進靜脈回流，減輕疼痛與腫脹。3.有效止痛?；颊呷朐寒斎兆笊现弁措y忍NRS評分6分，予藥物止痛后NRS評分2分。右上肢腫痛用硫酸鎂持續濕熱敷對緩解疼痛亦有效。4.用藥護理。遵醫囑用抗凝、抗感染等藥物對癥支持治療，觀察有無出血傾向等藥物不良反應。07-01效果評價：患者自訴左上肢疼痛得到控制。

2.3 潛在并發癥-出血、肺動脈栓塞 與抗凝治療、血栓脫落有關1.出血 是抗凝治療最嚴重的并發癥。監測出凝血時間、纖維蛋白原、INR值以調整抗凝藥物劑量。用藥期間觀察有無牙齦、消化道、泌尿道等出血傾向，有異常立即通知醫生停用抗凝藥，以魚精蛋白、維生素k1拮抗，積極配合搶救?？鼓陂g監測6次出凝血時間、纖維蛋白原、INR值均在可控范圍。2.肺動脈栓塞 血栓急性期囑患者臥床休息，患肢抬高并制動，禁止按摩患肢以防血栓脫落導致肺栓塞等。血栓急性期避免拔除PICC導管以防栓子脫落，監測D-二聚體逐漸下降至接近正常值，提示血栓穩定。07-10拔管，拔管后未發生肺動脈栓塞。07-21效果評價：未發生出血、肺動脈栓塞。

2.4 體溫過高：與CRBSI、敗血癥有關1.降溫 患者體溫最高40.8℃，經物理及藥物降溫、補液后體溫下降正常。2.保持清潔和舒適 出汗后及時擦干汗液，更換衣被防著涼，加強口腔護理。3.密切觀察病情變化 高熱病人每4h測1次體溫，觀察P、R、BP的變化等。及時補充液體及電解質，囑患者多飲水，觀察有無虛脫現象。4.及時用敏感抗菌藥物，觀察藥物療效及不良反應。加強PICC維護，積極處理局部感染病灶。06-28效果評價：患者體溫降至正常范圍。

2.5 舒適的改變：與高熱、疼痛、嘔吐、患者制動有關1.積極處理高熱、疼痛、嘔吐癥狀，盡快有效控制。2.協助其生活護理。嘔吐后及時清潔口腔。07-21效果評價：患者高熱、疼痛、嘔吐得到控制，自覺舒適。

2.6 知識缺乏：與健康教育力度不夠或患者未掌握有關1.再次宣教。告知患者及家屬有關PICC導管帶管注意事項，患者能復述。2.患者參加科室集體健康教育活動，提供健康教育資料。07-21效果評價：患者了解疾病知識及PICC帶管注意事項。2.7依從性差：與健康教育力度不夠、患者性格固執且文化程度低有關1.實施個體化、有針對性的健康教育。2.針對患者依從性差的具體問題與患者進行深入溝通。了解其依從性差的原因及心理狀態。3.提高其依從性：主管護士及醫生主動關心患者疾病、生活、心理等，建立良好醫患關系。07.21效果評價：患者依從性仍較差，出院前仍拒絕復查血管彩超，病情好轉后夜晚未在醫院留宿，醫務人員勸說無效。

3 討論

3.1 PICC帶管出院患者的管理不到位 醫務人員方面：PICC置管患者未做到每例常規回訪，未了解其院外帶管狀態，未做到及時干預;對患者的健康指導不夠，尤其是對依從性差的患者的指導力度不夠?；颊叻矫妫夯颊咭缽男圆?，未及時來我院進行導管的常規維護;患者家距離我院路途遠，因經濟原因選擇就近醫院維護，甚至在藥店購買用物自行維護;患者對PICC導管的自我護理認識不足，握拳運動不夠，飲水量偏少?；鶎俞t院PICC維護質量待提高。

3.1 住院時護理存在的不足 住院時未做到每日測量患者患肢臂圍，數據不全。患者患肢疼痛明顯，疼痛評分資料不齊全。PICC穿刺處感染用敏感抗生素局部用藥一周，效果雖然好，但有耐藥的風險。

3.3 住院時治療存在的不足 入院當天未急診作血管彩超及時發現血栓。發生血栓后抗凝時間不夠，一般至少為3月。腫瘤患者為高凝狀態，發生血栓后抗凝時間應更長。

綜上所述，通過對該病例的治療護理和討論分析，積累了對PICC置管合并CRT、CRBSI、敗血癥的預防及治療護理經驗。通過醫護人員的精心救治，該患者病情好轉，于7月21日出院。

參考文獻

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