深層鞏膜切除聯合新鮮羊膜植入術對青光眼術后濾過功能的影響

韓延燕 馮建輝

當前，小梁切除術仍是青光眼的術式之一，但是由于濾過道成纖維細胞的增殖、凋亡的抑制、細胞外的阻塞等因素，導致術后濾過通道纖維化、瘢痕增生，濾過道無濾過功能，嚴重影響手術后的遠期效果，造成手術失敗[1]，如何有效的阻止濾過道的瘢痕形成，是保證濾過道濾過功能，提高手術成功率的關鍵，本次對青光眼的臨床研究主要通過在標準小梁切除術的基礎上做深層鞏膜切除，聯合新鮮羊膜的植入，手術原理是通過深層鞏膜內形成一個蓄積池，達到阻止瘢痕的形成，從而保證濾過道的功能，新鮮羊膜的移植，可以有效的阻止鞏膜瓣與鞏膜床之間的接觸，減少之間的粘連[2]，此時羊膜還具有控制房水流速，從而減少手術后因房水流速過快導致的低眼壓、淺前房等并發癥的發生，再者，因羊膜具有消炎、抑制纖維增生的優點[3]，對濾過通道的通暢加了一層保護鎖。現將臨床研究報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2015年3月～2019年3月在我院確診的青光眼患者90例(106只眼)，按數字表法，隨機分為對照組45例(53只眼)和治療組45例(53只眼)。其中，治療組男性16例(19只眼)，女性29例(34只眼)，平均年齡(61.40±7.82)歲，平均眼壓(27.39±4.28) mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，急性閉角型青光眼32例(37只眼)，慢性閉角型青光眼8例(10只眼)，開角型青光眼5例(6眼)；對照組男性17例(20只眼)，女性28例(33只眼)，平均年齡(62.11±7.12)歲，平均眼壓(27.41±3.22)mmHg，急性閉角型青光眼32例(37只眼)，慢性閉角型青光眼9例(11只眼)，開角型青光眼4例(5眼)；兩組資料性別、年齡、平均眼壓等對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2診斷標準

1.2.1閉角型青光眼診斷標準[4](1)眼的解剖結構符合閉角型青光眼的發病；(2)急性發作時可伴有頭暈、惡心、嘔吐等全身不適癥狀；(3)房角鏡檢查：急性發作時，房角閉合；(4)進展至晚期可見視神經損傷、視野缺損；(5)裂隙燈下可見因眼壓急劇增高造成的缺血癥狀。

1.2.2開角型青光眼診斷標準[5](1)眼部解剖特征符合開角型青光眼；(2)無頭暈、惡心、嘔吐等全身不適癥狀或者眼壓增高時伴有以上癥狀；(3)房角鏡檢查：房角無粘連、閉合；(4)青光眼后期：眼底視乳頭蒼白、杯盤比增大；視野缺損，后期管狀視野；(5)不伴有因眼壓急劇增高造成的缺血癥狀。

1.2.3納入標準 (1)符合青光眼的診斷標準；(2)眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(3)無眼部其他疾病以及眼部手術史；(4)無免疫系統等疾病，能夠耐受手術；(5)本次研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2.4排除標準 (1)眼部手術史；(2)先天眼部畸形；(3)需要聯合眼部其他手術的患者；(4)青光眼晚期患者；(5)不愿參加本研究的患者和不配合跟蹤觀察者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 小梁切除術。 0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(批號：J20160094)于術前30 min行表面浸潤麻醉，1滴/次，1次/5min，共3次。2%利多卡因注射液(國藥準字2008171D1)加0.75%布比卡因注射液(國藥準字73181202)混合液術中麻醉，待麻藥起作用后，縫線牽引固定上直肌。自11點至1點方向做結膜瓣，以穹窿為基底，分離球筋膜暴露鞏膜并止血，12點方向做一厚度約為鞏膜1/3的鞏膜瓣，大小為5mm×4 mm，向前剝離于透明角膜內1 mm處。切除大小為3mm×1.5mm的小梁組織及周邊的虹膜組織，將虹膜復原。將鞏膜瓣復位，10-0縫合線間斷縫合兩角，復位球結膜瓣縫合，觀察前房情況滿意，術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏(批號：OFHA1A)。

由于北美和南美玉米面積以及北半球冬小麥面積增加，預計2019年上半年的氮肥需求前景依然強勁。但在潮濕條件的影響下，北美的秋季施用氨存在一定的風險。鑒于中國需求前景良好，新增產能有限以及尿素供應前景相對穩定，預計2019年全球氮供需平衡將保持緊張。

1.3.2治療組 術前準備及術中鞏膜瓣制作同對照組，待鞏膜瓣制作完成后，于淺層鞏膜瓣內0.5 mm做一大小為3 mm×2 mms深層瓣，切割厚度為下層鞏膜可見睫狀體，隨后切除大小為3 mm×1.5 mm的小梁組織及周邊的虹膜組織。將大小為3 mm×2 mm的新鮮羊膜放置于鞏膜瓣與鞏膜床之間，并將其縫合。間斷縫合淺層鞏膜瓣，復位球結膜瓣縫合，觀察前房情況并滿意，術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏(批號：OFHA1A)。

1.4觀察指標及檢查方法

1.4.1眼壓 測量手術前及術后1m、3m、6m的眼壓值，所有檢查由同一醫師完成。

1.4.2視力 檢查手術期及手術后1m、3m、6m最佳矯正視力，使用電腦驗光儀驗光，國際標準視力表檢查視力，并轉換為LogMAR視力。所有檢查均由同一醫師完成。

1.4.3濾過泡形態：裂隙燈下觀察治療后1m、3m、6m濾過泡的形態。

1.5療效標準

1.5.1療效標準[6](1)成功：手術后在無任何抗青光眼藥物的輔助下眼壓在正常范圍內(6～21 mm Hg)；(2)條件成功：手術后在抗青光眼藥物輔助下眼壓在正常范圍內(6～21 mm Hg)；(3)失敗：手術后藥物干預下眼壓仍控制不佳(>21 mm Hg或<6 mm Hg)，需行手術干預。

1.5.2濾過泡形態 根據Kronfeld 法分型[7]Ⅰ型濾過泡，濾過泡呈彌漫分布，形態呈多囊狀，泡壁薄且無血管分布，濾過功能好；Ⅱ型濾過泡呈扁平狀彌漫分布，泡壁相對較厚，濾過功能良好且不宜滲漏；Ⅲ型即為未形成濾過泡，結膜下可見輕微微隆起，結膜上血管彌漫分布且呈充血狀態，球結膜下纖維組織增生或瘢痕化，使結膜組織增厚變硬，下方鞏膜組織與其緊密粘連；濾過功能差；Ⅳ型濾過泡為包裹型，可見假性濾過泡形成，無功能。功能性濾過泡包括Ⅰ、Ⅱ型，非功能性濾過泡包括Ⅲ、Ⅳ型。

1.6統計學分析方法

2 結果

2.1最佳矯正視力比較

(1)術后1個月、3個月、6個月分別與術前比較，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)；(2)術后1個月，兩組比較無統計學意義(t=0.227，P>0.05)；術后3個月，兩組比較差異有統計學意義(t=2.256，P=0.028)；術后6個月，兩組比較差異均有統計學意義(t=2.273，P=0.028)(見表2)。

表2 2組LogMAR視力術前、術后比較

2.2眼壓比較

(1)術后1w、1m、3m、6m與術前比較，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)；(2)術后1w，兩組差異具有統計學意義(t=3.061，P<0.05)；術后1m，兩組差異無統計學意義(t=0.437，P>0.05)；術后3m，兩組差異有統計學意義(t=3.578，P<0.05)；術后6m，兩組差異有統計學意義(t=4.063，P<0.05)。(見表3)。

表3 2組眼壓術前、術后變化情況

2.3濾過泡形態比較

表4 2組治療后濾過泡形態比較[眼只數(%)，n=53]

2.4總有效率比較

表5 2組治療6個月后總有效率比較[眼只數(%)，n=53]

3 討論

由于眼睛在持續的高眼壓狀態下，視網膜、篩板、視神經血供造成壓迫，導致視功能受損，研究證實，眼球損傷程度與高眼壓狀態持續時間成正相關[8]。為防止視神經的進一步損害，減少患者的痛苦，此手術方式對術后手術切口的愈合要求相當嚴格，即在保證鞏膜瓣及濾過內口不完全閉合的情況下[9]，且結膜瓣要達到完全閉合，致使此類手術在2年內手術失敗高達15%～30%[10]。研究證實濾過通道的纖維組織增殖，濾過功能喪失是青光眼手術失敗的主要原因，這是由于手術切口激活血管相關細胞、結締組織成纖維細胞及轉化因子-β(transforning growth factor-beta,TGF-β)[11-13]，致使炎癥細胞聚集、新生血管形成以及大量結締組織生成。大量文獻報道TGF-β是激活肌成纖維細胞的關鍵[14]，肌成纖維細胞在傷口愈合、瘢痕形成發揮著重要作用[15]，該細胞能使傷口在愈合中使組織結構發生變形，瘢痕形成[14，16]，由此可見肌成纖維細胞的激活在組織過渡愈合、纖維化的重要過程。

如何能夠有效阻止手術切口纖維化、瘢痕的形成，以確保濾過道的濾過功能，才是手術成功的關鍵，國內外學者提出鞏膜切口內放置膠原植入物[17]，從而為小梁切除術推向了新的征程。本次臨床研究運用深層鞏膜切除聯合新鮮羊膜移植術，該手術通過切除深層鞏膜，達到分離淺層鞏膜瓣與深層鞏膜的作用，從而減少之間粘連、瘢痕形成，再者通過切除深層鞏膜組織，形成可蓄積房水的鞏膜潛池，房水自蓄池想淺層鞏膜瓣滲漏，流入結膜，其通道更接近解剖狀態[18]。術中聯合新鮮羊膜移植，新鮮羊膜放置于淺層鞏膜瓣下不但阻礙淺層鞏膜瓣與深層鞏膜的接觸，還可有效的控制房水流出速度，減少術后并發癥的發生；大量研究發現羊膜具有消炎、促進巨噬細胞凋亡、抑制TGF-β的表達[12,19-20]，有效的減輕術后切口炎癥的反應以及瘢痕的形成。后期羊膜溶解吸收的時間與鞏膜和Tenon囊的愈合的時間相吻合，因此呈現出比較穩定的手術效果[21]。

本臨床研究對術后濾過泡的形態、功能做了詳細的觀察，發現濾過泡治療后1m、3m、6m，治療組功能性濾過泡多于對照組，且治療組功能性濾過泡以Ⅱ型為主，濾過泡更加彌漫扁平型，濾過功能更加的穩定，這與新鮮羊膜抑制成纖維細胞增殖，抑制瘢痕形成有關。治療后3m、6m，兩組差異有統計學意義(P<0.05，見表4)，兩組術后眼壓對比可見，術后3m后治療組眼壓值更加的穩定，波動小，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05，見表3)；治療后1m、3m、6m，最佳矯正視力比較，治療組明顯好于對照組，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05，見表2)，通過隨訪我們發現治療組手術成功率高于對照組，由于新鮮羊膜有效控制房水流出速度，使手術后發生低眼壓、淺前房等并發癥減少。由此可見深層鞏膜切除聯合新鮮羊膜移植治療青光眼，手術后效果更加穩定。

綜上所述，深層鞏膜切除聯合新鮮羊膜移植術，不僅使濾過道濾過功能更加穩定，還可減少術后并發癥的發生，成為青光眼新的術式之一。