以肺周圍占位性病變為影像表現肺栓塞1例

[摘要] 肺葉、肺段動脈及其分支的栓塞并不少見，因栓子為非大塊狀，患者并沒有明顯血流動力學改變，故無典型肺動脈栓塞的各種征象，誤診率較高。本文就近期我院收治的1例肺周圍動脈栓塞作一報道，為提高臨床診斷率、降低漏診和誤診率提供參考。

[關鍵詞] 肺栓塞；活組織檢查；針吸；超聲檢查

[中圖分類號] R563.5；R446.8；R445.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）34-0145-01

近期，我院收治1例以“肺周圍占位性病變”為影像學表現的肺動脈栓塞患者，經超聲導向病變穿刺活檢不支持腫瘤診斷，后經過CTPA證實為肺葉動脈分支及肺段動脈栓塞，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲。因咳嗽、咳痰伴胸悶1個月余，在外院行胸部CT檢查提示：右下肺多發占位。給予抗感染7 d后復查CT無明顯變化，為確診轉入我院。患者有房顫病史5年，吸煙50年，平均20支/d。查體：一般情況可，淺表淋巴結未觸及，右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短拙，未聞及病理雜音。腫瘤標志物：CEA 4.11 ng/mL；ENA系列陰性；凝血酶原時間19.60 s，國際標準化比率1.68，D-二聚體1.72 mg/L；心電圖示：房顫；我院胸部CT示：雙側胸膜下多發占位（考慮感染性病變，胸膜間皮瘤不除外），見圖1。右側胸腔少量積液，胸部彩超示：右肺周圍多發實性占位，見圖2。腹部彩超示：肝囊腫、雙腎及雙側腎上腺未見異常。為明確診斷，行超聲導向右肺占位病變穿刺活檢及胸腔抽液送檢，病理示：橫紋肌及增生的纖維結締組織，部分區域見壞死；涂片未查到抗酸桿菌。考慮到患者D-二聚體明顯升高，凝血酶原時間及國際標準化比率增高，且有房顫病史多年，故不能排除遠端肺栓塞可能，遂行下肢深靜脈彩超，結果示：左側腘靜脈、脛后靜脈及腓腸肌內靜脈血栓；進一步行肺部CTPA檢查證實：右肺動脈中葉內支、下葉外后基底段動脈栓塞，見圖3。

2 討論

肺栓塞是一種較為嚴重的肺血管常見疾病，死亡率較高，因其臨床癥狀及體征缺乏特異性，極易漏診、誤診。其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，它是由來自靜脈系統或者右心腔內血栓栓塞肺動脈或其分支所致，以肺循環系統和呼吸功能障礙為其主要病理生理特征[1]。據報道，導致肺栓塞的栓子主要是來自深靜脈血栓，51%～71%下肢深靜脈血栓患者有發生肺動脈栓塞的可能[2]。

由于不同患者栓塞的范圍、血管阻塞程度以及栓塞前心肺功能的不同，所呈現的臨床癥狀亦不同，一般將肺栓塞分為大面積、非大面積兩類。其中，非大面積栓塞并不少見，因栓子為非大塊狀，多栓塞周圍肺動脈，患者并沒有明顯血流動力學改變。然而，臨床普遍認為，外周肺栓塞可以提示存在下肢深靜脈血栓的可能[3]，因而存在再發大面積肺栓塞的風險，同時，對于栓塞前心肺功能差的患者，即使周圍性栓塞也可能致命。此外，外周性栓塞還可導致慢性肺動脈高壓的形成[4]。

本例為老年患者，吸煙50年，CT結果：肺多發周圍占位性病變，經抗感染治療無效，臨床首先考慮肺腫瘤，然而肺穿刺活檢及相關檢驗結果均不支持腫瘤診斷。在行下肢深靜脈彩超檢查確診血栓形成后，進一步行肺部CTPA證實肺動脈栓塞。因此，對于老年患者，若肺CT檢查提示周圍占位性病變，可行超聲導向經皮病變穿刺活檢術，這對臨床診斷有一定的價值，在排除肺癌診斷后，應考慮是否存在外周肺動脈栓塞的可能，可進一步行下肢深靜脈彩超及肺部CTPA檢查，診斷困難者，還可進行CT肺灌注成像，由于栓塞使肺局部發生結構性改變，隨之灌注參數發生改變，因此可以獲得肺功能信息的變化[5-6]，減少了小栓塞的漏診。

[參考文獻]

[1] 向志，唐建新. 74例肺栓塞診治分析[J]. 臨床肺科雜志，2008，13（4）：469.

[2] 吳本全，劉慧，黃靜，等. 影響肺血栓栓塞癥轉歸的危險因素分析[J]. 中華全科醫學，2009，7（6）：565-566.

[3] Katz DS，Loud PA，Bruce D，et al. Combined CT venography and pulmonary angiography： a comprehensive review [J]. Radiographics，2002， 22：3-19.

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[6] 吳京蘭，譚四平，沈比先，等. 雙源 CT 雙能量肺灌注成像技術診斷急性肺動脈栓塞的臨床應用[J]. 臨床心血管病雜志，2011，27（5）：385-388.

（收稿日期：2013-04-11）