臨床檢查方法與超聲技術診斷類風濕關節炎關節滑膜炎的對比研究

[摘要] 目的 比較臨床方法與超聲技術診斷類風濕關節炎（RA）患者關節滑膜炎的一致性并分析其相關性。 方法 選取200例RA患者，分別對其28個關節進行臨床及超聲檢查，實驗室檢查包括血沉和C反應蛋白。 結果 臨床檢查發現330個關節（5.9%）有滑膜炎，超聲檢查發現537個關節（9.6%）有滑膜炎。超聲指標與腫脹關節數有相關性，但與疼痛/壓痛關節數及活動受限關節數無相關性。另外發現PD信號分級與CRP、DAS28評分正相關。結論 超聲可以發現無臨床癥狀的滑膜炎，在臨床和實驗室檢查的基礎上結合超聲檢查才能更準確評價RA患者，從而為病情活動性評估、治療方案的選擇、療效的評估提供重要依據。

[關鍵詞] 類風濕關節炎；滑膜炎；超聲；臨床檢查

[中圖分類號] R593.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0050-03

Comparison of clinical with ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis

FAN Mengmeng LI Xiaofeng SHI Lei LI Jian

Department of Rheumatism， the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To compare clinical evaluation and ultrasonography （US） in the assessment of joint synovitis in rheumatoid arthritis. Methods Two hundred patients underwent clinical evaluation， ultrasonography and Laboratory assessment. Results A total of 330（5.9%） and 537（9.6%） joints had clinical and US synovitis， respectively. US variables were correlated with clinical measures of joint swelling， but poorly correlated with those of joint tenderness/pain and restricted motion. PD signal were correlated with CRP and DAS28. Conclusion US can detected subclinical synovitis in rheumatoid arthritis. This finding may have important implications for disease activity and may affect the choice of the optimal therapeutic strategy and mearsure the response to therapy in patients with rheumatoid arthritis.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Synovitis； Ultrasound； Clinical examination

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫性疾病，發病率高、致殘率高。其病理基礎是滑膜炎，而滑膜炎在關節軟骨破壞和骨侵蝕的發展中起著主要作用。有研究表明傳統臨床檢查會低估嚴重的關節炎癥[1]。能量多普勒（PD）技術能檢測到病理滑膜血管翳增生的血流信號[2]。最新研究將PD顯示的滑膜炎分級證明超聲不僅可以對RA患者關節滑膜炎進行定性分析和定量分析，并且具有很好的可行性和可靠性[3]。鑒于超聲在顯示滑膜炎方面有非常重要的作用和優勢，歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）和美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）將超聲下確定的滑膜炎納入2010年RA新的分類診斷標準體系中[4]。隨后有研究表明，2010年分類標準診斷RA，如結合超聲檢查可能改變19.6%～22.2%患者的診斷[5]。本研究的目的是比較臨床檢查與超聲技術診斷關節滑膜炎的一致性并分析其相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年7月山西醫科大學第二醫院風濕免疫科門診及住院RA確診患者200例，男53例，女147例；年齡25～70歲，平均（56±7）歲；病程2個月～21年，平均（5.7±3.2）年。納入標準：①患者均符合1987年美國風濕病學會的RA分類標準。②均為本院首診首治的患者，之前未應用任何改善病情抗風濕藥物（DMARDS）治療。排除標準：①合并其他風濕性疾病。②合并其他重要臟器疾病。③有關節外傷和或關節置換病史。

1.2 儀器和方法

臨床檢查由一位有經驗的風濕科醫生進行。每位患者總共檢查28個關節，包括雙側第1～5近端指間關節（PIP），雙側第1～5掌指關節（MCP）， 雙側腕關節，雙側肘關節，雙側肩關節，雙側膝關節。按照標準如果一個關節有腫脹、疼痛/壓痛、活動受限中的一項或多項則被判定為有臨床滑膜炎，如果一項都沒有則被判定為無臨床滑膜炎。實驗室檢查結果包括ESR、CRP，其他還包括DAS28評分、研究者及受試者疾病總體狀況評分（VAS）。

超聲檢查采用MindrayM5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15 MHz，按照國際標準推薦的切面對28個關節進行超聲掃描。病理滑膜增生按以下分級：無滑膜增生=0，滑膜輕度增生不超過骨面最高點連線=1，滑膜增生超過骨面最高點連線但不越過骨干=2，滑膜增生超過骨面最高點連線并延伸超過一側的骨干=3。圖1示第2掌指關節病理滑膜增生3級。關節積液按以下分級：無積液=0，少量積液=1，中量積液=2，大量積液=3。圖2示膝關節積液3級。PD信號按以下分級：無血流信號=0，單一點狀血流信號=1，融合的血流信號小于滑膜區域的1/2=2，融合的血流信號大于滑膜區域的1/2=3。圖3示第一近端指間關節PD信號3級。記錄超聲下看到的有病理滑膜增生關節數、關節積液關節數、PD信號關節數，及超聲下每個關節的病變程度分級。超聲下滑膜炎不包括肌腱炎。

圖1 灰階圖像，箭頭示病理性增生滑膜

圖2 膝關節髕上囊關節積液，箭頭示關節

圖3 能量多普勒圖像，顯示滑膜炎血流

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件，患者年齡、病程等計量資料平均值以均數±標準差（x±s）表示，臨床和超聲檢查發現的異常關節以頻數表示，兩種診斷方法的一致性采用Kappa分析，各指標的相關性采用Spearman相關分析方法。

2 結果

2.1 臨床檢查結果

被檢查的5 600個關節中330個關節（5.9%）有臨床滑膜炎，277個關節（4.9%）腫脹，168個關節（3.0%）疼痛/壓痛，146個關節（2.6%）活動受限。其中，PIP最易受侵蝕，其次為MCP、腕關節、膝關節、肩關節、肘關節。174例患者被檢出有臨床滑膜炎，42例患者（24.1%）只累及1個關節（單關節炎），75例患者（43.1%）累及2～4個關節（少關節炎），57例患者（32.8%）累及5個或5個以上關節（多關節炎）。

2.2 超聲檢查結果

超聲檢查相同的關節，其中460個關節（8.2%）有病理性滑膜增生，129個關節（2.3%）有關節積液，368個關節（6.6%）有PD信號。超聲異常最易在PIP觀察到，其次為MCP、腕關節、膝關節、肘關節、肩關節。196例患者超聲圖像顯示有滑膜炎，31例患者（15.8%）累及1個關節（單關節炎），66例患者（33.7%）累及2～4個關節（少關節炎），99例患者（50.5%）累及5個或5個以上關節（多關節炎）。表1顯示臨床與超聲檢查發現的異常關節個數及所占比例。

2.3對比臨床檢查與超聲檢查結果

330個有臨床滑膜炎的關節中被超聲證實有滑膜炎的有278個關節（84.2%）。5 270個臨床檢查正常的關節中被超聲檢查有滑膜炎的有258個關節（4.9%）（86個腕關節，61個MCP，51個PIP，35個肩關節，20個肘關節，5個膝關節）。5 063個超聲檢查正常的關節有44個（0.87%）臨床檢查異常（16個肩關節，10個腕關節，8個PIP，5個MCP，3個肘關節，2個膝關節）。兩種診斷方法的一致性較好（K=0.64），其中膝關節是臨床與超聲檢查結果一致性最好的關節（K=0.9）。在臨床無癥狀的關節中腕關節被超聲影像證實滑膜炎比例最高。超聲檢查結果與關節腫脹數有相關性，但與關節疼痛和活動受限數無相關性。PD信號分級與DAS28評分及CRP呈正相關。表2顯示超聲與臨床及實驗室檢查結果的Spearsman關系指數。

3 討論

超聲影像檢查具有簡便、價廉、易操作、無輻射、可重復、直接觀察關節內改變等優勢，易被患者所接受，因此已經成為RA診斷和療效監測的最重要手段之一，遠比核磁共振技術更適用于臨床工作中。

我們發現超聲影像檢查比其他臨床檢查能發現更多的滑膜炎。在研究的5 600個關節中，330個診斷有臨床滑膜炎，537個關節超聲圖像顯示為滑膜炎，而其中的280個（52.1%）臨床檢查為正常。被臨床檢查定義為單關節炎的患者被重新定義為超聲下少關節炎或多關節炎。亞臨床滑膜炎在腕關節及小關節更為常見。說明超聲可發現有微小炎癥改變的關節，而這些關節可能會被臨床檢查忽略。之前的研究發現臨床無關節腫痛癥狀及DAS28評分緩解的患者，在超聲下仍可檢測到滑膜炎，這就對臨床癥狀緩解而影像學顯示持續破壞作出了合理解釋，并證實了多普勒超聲在RA診治中的重要作用[6]。但臨床檢查異常的關節中有44個關節超聲下沒有發現滑膜炎表現，這個不一致性更易出現在肩關節、腕關節及PIP。肩關節的不一致性是由于肌腱炎導致關節腫脹、疼痛、活動受限，肌腱炎可以被超聲發現，但不被包含在超聲影像檢查定義的滑膜炎中，而臨床檢查不能分辨關節異常是因為滑膜炎還是肌腱炎。腕關節和PIP的不一致性表現為臨床有疼痛癥狀，但超聲圖像檢查并沒有發現滑膜炎，疼痛是由于腕管綜合征引起。

我們還發現超聲結果與關節腫脹有一定相關性，但與疼痛/壓痛、活動受限沒有相關性，這表明關節腫脹是關節滑膜炎臨床檢查較可靠的指標。另外，發現PD信號分級與DAS28評分及CRP正相關，與國外研究結果相同[7，8]，說明在臨床和實驗室檢查的基礎上結合超聲檢查才可能更準確地評價RA患者。

總之， 超聲可以發現RA患者關節中無臨床癥狀的滑膜炎，從而為患者病情活動性評估、治療方案的選擇、療效的評估提供重要依據。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-09-24）