經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體骨折的進展

[摘要] 經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty， PVP）與經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty， PKP）是一項新的脊柱微創技術，能明顯緩解疼痛、維持脊柱穩定性、恢復椎體高度，但是也存在一些并發癥。本文就PVP與PKP查閱近年來國內外的相關文獻，分析和總結經PVP與PKP治療老年骨質疏松性椎體骨折的進展。

[關鍵詞] 骨質疏松性椎體骨折；經皮椎體成形術；經皮椎體后凸成形術

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）34-0016-03

Progress of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures

JIANG Bing ZHU Chengrun

Department of Orthopedics， Anqing Hospital， Anhui Medical University， Anqing 246003， China

[Abstract] PVP and PKP can obviously relieve pain， maintain the stability of the spine， restore the height of vertebral body， but there are some complications. Recent literature concerning PVP and PKP was extensively reviewed and summarized and the research progress of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures was summarized and analyzed.

[Key words] Osteoporotic vertebral fracture； Percutaneous vertebroplasty； Percutaneous kyphoplasty

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近年發展起來的一項脊柱微創新技術，它是借助某些醫學影像設備，將骨成形材料在體外經穿刺針注入椎體，達到緩解疼痛、恢復椎體高度的目的，由法國醫師Gailbert等于1987年首先報道這一新的微創技術，當時應用該技術成功治療了1例椎體海綿狀血管瘤。此后，PVP成為治療骨質疏松性椎體骨折的首選方法。1994年美國的Reilay等研究出一種可以膨脹的球囊，將球囊經穿刺針送入椎體，然后將球囊充氣，充氣的球囊擠壓椎體松質骨，在椎體內制造出一定大小的空腔并同時恢復椎體高度，然后在低壓下經通道將骨水泥注入椎體，因而該技術被稱為椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）[1]。骨質疏松癥在老年人尤其是在絕經后婦女中非常常見，這部分人很容易發生椎體骨折。傳統的手術治療方法是開放手術內固定，具有創傷大，出血量多、內固定容易松動失效等并發癥[2]。傳統的保守治療方法主要有臥床休息、使用止痛藥、支具等，保守治療需要長時間臥床，易致嚴重并發癥，甚至導致患者死亡[3]。PVP和PKP在治療此類骨折中顯示了巨大的優越性，它可顯著緩解疼痛，縮短臥床時間，創傷小，療效確切，可明顯提高患者生活質量[4]，而且能重建椎體高度，大大減少了因臥床而引起的嚴重并發癥，所以近年來PVP和PKP受到國內外學者的廣泛關注。現就經皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折作一綜述。

1 經皮椎體成形術

經皮椎體成形術是采用經皮穿刺的方法，通過椎弓根或直接向椎體內注入骨水泥，以達到增強椎體強度、減輕腰背部疼痛甚至恢復椎體高度的目的。因其創傷小、效果確切等優點，已得到廣泛使用并推廣用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、椎體轉移瘤等患者。Jensen等[5]報道PVP治療骨質疏松性椎體骨折29例47個椎體，每個椎體注入骨水泥量平均為7.1 mL，術后24 h疼痛改善率為89.7%。Kim等[6]發現使用PVP治療骨質疏松性椎體骨折，經單側或雙側椎弓根的止痛效果無明顯差別。Han等[7]利用不經過椎弓根的PVP治療上、中胸椎27例34個椎體，每個椎體平均注入骨水泥 3.8 mL，1年后70%～80%的患者獲得了較好的止痛效果。有人報道在PVP術后，注射過骨水泥的椎體再次骨折，同樣可用PVP再次治療[8]。Muijs等[9]還通過對PVP方式的改良，可方便提取脊柱的活組織，以便于病理學檢查。國內學者于1999年開始將此技術應用于臨床，何建群等[10]報道應用PVP技術治療胸腰椎骨折95例，取得了良好效果。李健等[11]報道應用PVP技術治療71節60例骨質疏松性椎體壓縮性骨折，其中36 節椎體行雙側雙平面經椎弓根入路、35節行單側經椎弓根入路，得出結論是不同入路經椎弓根椎體成形術中，椎體高度恢復率、椎體后凸Cobb角、早期VAS評分的改善在雙側雙平面組優于單側組；并發癥發生率、ODI指數、中遠期VAS評分兩組療效相近。高萬旭等[12]報道應用PVP技術治療伴有遠位牽涉痛的骨質疏松性椎體壓縮性骨折86例，術后疼痛明顯減輕，術前VAS平均為7.6分，術后平均為3.7分，差異有統計學意義。李大剛等[13]通過檢索有關國內外公開發表的PVP文獻來評價保守療法和經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效，經皮椎體成形術和保守療法均是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效治療方法，近期疼痛緩解情況經皮椎體成形術組優于保守組，再骨折的評價缺乏足夠的證據。顧宇彤等[14]報道采用微創椎弓根釘內固定加經皮穿刺椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性骨折， 他們分別使用經皮穿刺后凸成形術、開放椎弓根釘內固定+椎體成形術及微創椎弓根釘內固定+經皮穿刺椎體成形術三種方法治療胸腰椎骨質疏松性骨折，通過對患者的臨床效果及椎體高度壓縮率、恢復率和后凸角、后凸矯正率的觀察和比較來評價微創椎弓根釘內固定+經皮穿刺椎體成形術的療效，并由此認為在治療胸腰椎骨質疏松性骨折時盡量采用微創椎弓根釘固定與經皮椎體成形相結合的方法。

2 經皮椎體后凸成形術

經皮椎體成形術最大的缺點是“畸形固定”和骨水泥滲漏率較高。近年來逐漸被椎體后凸成形術所替代，但PVP 操作相對簡單，費用低廉，從醫療成本考慮，對于急性骨質疏松性椎體輕度壓縮性骨折患者，王興武等[15]認為PVP應是首選術式。Belkoff等[16]發現，PKP與PVP不同，PKP不但能夠恢復椎體的強度和硬度，而且能部分恢復椎體的高度，矯正后凸畸形。Lieberman等[1]利用PKP治療30例70個椎體，發現70%椎體高度增加>47%，骨水泥滲漏率僅為8.6%。王守赟等[17]采用PKP治療骨質疏松性椎體骨折，取得了良好的效果。江兵等[18]于2010年報道應用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折11例，患者臨床效果確切，并于2012年報道應用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折60例[19]，取得良好效果，無神經損傷、感染、骨水泥滲漏及肺栓塞等并發癥的發生，3例存在少量骨水泥沿工作通道返流，但未引起臨床癥狀。在隨訪期間發現病椎高度均有不同程度的降低，未發現明顯骨水泥移位。隨訪發現2例病人再次出現病椎塌陷，塌陷的病椎高度與術前無明顯差異，塌陷后再次出現腰背痛，予以保守治療后緩解。1例L3骨折患者術后1年出現L1骨折，予以PKP治療，但術后效果較第一次明顯降低。張淼榮等[20]探討使用椎體成形術和椎體后凸成形術治療陳舊性椎體骨折，發現如果術前準備充足，術中嚴格遵循操作原則，PVP及PKP均能有效改善疼痛癥狀，為了降低骨水泥滲漏率，可優先選擇PKP。陳俊峰等[21]報道經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎單椎體楔形骨折與凹陷型骨折的效果，得出PKP 可以有效恢復楔形骨折椎體高度，緩解疼痛，糾正脊柱后凸畸形，恢復椎體序列；而對凹陷型椎體骨折可達到恢復椎體中央高度、強化和穩定椎體的作用。申勇等[22]報道單、雙側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效，發現經單側椎弓根途徑穿刺骨水泥過椎體中線注射治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可取得雙側穿刺同樣滿意的臨床效果，且具有手術時間短、骨水泥滲漏率低等優點。楊炎等[23]也報道單側與雙側椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果，單側與雙側椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折均安全有效，單側與雙側比較具有手術時間短、術中X 線輻射劑量小的優點。

3 PKP與PVP的適應證和并發癥

3.1 適應證

掌握恰當的適應證是PKP取得良好效果的關鍵[18，19]：①主要用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折伴有嚴重腰背部疼痛且無嚴重神經受壓癥狀和椎體后壁完整者。②椎體血管瘤和椎體惡性腫瘤等。PKP主要用于伴有腰背部疼痛的骨質疏松性椎體骨折和椎體良惡性腫瘤，因此術前應排除相關疾病引起的腰背部疼痛。PKP能增加椎體強度，但不能緩解神經根或脊髓壓迫癥狀，也不能抑制腫瘤生長，治療中是選擇單純PKP治療還是聯合手術，放療等應根據具體情況綜合考慮。有學者[24]采用CT 引導下PVP 聯合放射性125Ⅰ粒子植入技術治療脊柱轉移瘤療效確切。與傳統放療相比，在疼痛的緩解、預防椎體塌陷及壓縮性骨折等方面有明顯優勢，是一種安全可靠的局部微創治療方法。PKP無絕對的禁忌證，伴椎體后緣骨折、骨塊向椎管內移位者也不是絕對禁忌證[25]。下列情況可視為相對禁忌證[19]：①無腰背痛的椎體骨折；②非骨質疏松性椎體骨折；③脊髓受壓有神經癥狀；④椎體壓縮>75%；⑤椎弓根骨折；⑥嚴重出凝血疾病；⑦年輕患者。

3.2 并發癥

3.2.1 骨水泥滲漏 骨水泥滲漏是常見的并發癥，按照部位分為椎管內硬膜外滲漏，椎間盤滲漏，椎間孔滲漏，椎旁靜脈滲漏，椎體旁軟組織滲漏和穿刺通道滲漏。如果骨水泥向椎管內滲漏，可引起癱瘓等嚴重并發癥。有學者[19]采用以下方法可以大大減少骨水泥滲漏的發生：①術前行CT檢查，了解椎體壁的完整性。②首先采用體位復位，初步恢復椎體的高度，避免球囊過度擴張造成椎體次發骨折。③擴張結束后用細克氏針經通道探查椎體壁是否完整，如果觸及軟組織，用探針經通道填入明膠海綿到觸及軟組織處，以減少骨水泥滲漏的發生。④以術前影像學資料為依據估計骨水泥的注入量，不應片面追求骨水泥的填充量，骨水泥的填充量和患者的疼痛緩解程度并不呈正相關[26]，而和骨水泥的滲漏呈正相關。⑤如果術前或術中發現椎體壁破裂，應適當延長骨水泥凝固時間，將處于拉絲期以后的骨水泥在C行臂監控下緩慢的注入椎體，邊注入，邊觀察。對于椎體后壁破壞程度較重的患者，有學者采用骨水泥強化與內固定相結合的方法[27]，還有學者將椎體骨水泥強化和開放性椎管減壓相結合，先行椎板減壓，再在直視下行椎體成形術[28]或椎弓根內固定與椎體成形術相結合的方法[29] 均取得了良好的效果。

3.2.2肺栓塞 由于椎體靜脈叢無瓣膜組織，而骨水泥又要在壓力下被注入椎體，在這種壓力下骨水泥就有可能進入椎體內豐富的靜脈叢，并匯入與之相連的上下腔靜脈，如果骨水泥隨血液循環進入肺部，就有可能引起肺栓塞，產生臨床癥狀，嚴重者引起呼吸功能衰竭，甚至死亡。如果骨水泥處于低黏度狀態，則更容易進入椎體內靜脈叢。Duran等[30]觀察73例PVP術后患者的胸部X線，發現有肺栓塞的比例高達6.8%。王志芳等[31]觀察58例PVP和PKP患者的胸部CT中5例（8.6%）發現骨水泥肺栓塞。預防措施是：①將處于拉絲期的骨水泥注射，過稀的骨水泥不但容易滲漏而且易隨靜脈回流，引起肺栓塞；②將穿刺針尖置于椎體前中部，先注射少許造影劑，如與椎體內靜脈相通，椎管內或椎旁靜脈叢常迅速充盈，此時應調整穿刺針尖的位置.直至靜脈充盈主要局限于椎體內；③要有良好的C行臂，在C行臂透視監測下緩慢注入骨水泥，如果發現骨水泥隨靜脈回流迅速擴散應停止注射，待其黏稠度增加或骨水泥栓塞該靜脈后再注射；④由于術后殘留疼痛程度和注射骨水泥量不成正比，因此不要片面追求骨水泥填充量或全部填滿椎體；⑤在溶骨性骨轉移瘤的椎體內注入骨水泥時阻力并不大，如感到阻力增大時須立即停止，一般不采用加壓注射；⑥術中應加強監護，術后常規行胸片或CT檢查，以便早期發現栓子，采取相應措施。

3.2.3 有關病椎高度的丟失與鄰近椎體再骨折的問題 由于骨水泥的強度與剛度與椎體不同，造成受力不均而導致應力遮擋與應力集中，從而導致病椎的高度丟失甚至病椎的塌陷和鄰近椎體的骨折可能。病椎高度的丟失甚至椎體塌陷和鄰近椎體再骨折的危險性與填充骨水泥的量有一定的關系，隨著填充骨水泥的量增多，其危險性增大；與病椎高度的恢復情況和術后是否長期堅持抗骨質疏松治療也有一定關系。Polikeit等[32]通過三維有限元模型研究發現，即使注入少量骨水泥，也可以使鄰近節段應力和應力分布發生改變，使鄰近椎體骨折的發生率增加。有學者[33]認為，骨質疏松的內因，術后椎體彈性模量改變和患者運動過多的外因是導致椎體成形術后再骨折的原因，也有學者[34]認為，相鄰椎體較間隔椎體更早、更易發生骨折，并且認為PKP 術后相鄰椎體繼發骨折的危險因素是低體重指數和骨水泥椎間隙滲漏。

4 結論

經皮椎體成形術和椎體后凸成形術是一種新的微創手術，它能明顯緩解疼痛，維持脊柱穩定性，恢復椎體高度，且其創傷小，已成為骨質疏松椎體骨折的首選治療方法，但是也存在一些并發癥，如存在臨近椎體骨折，骨水泥滲漏等，探索一種新型生物性性能和力學性能理想的骨水泥材料和可吸收球囊將是以后研究熱點。

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（收稿日期：2013-08-27）