大學生醫療保險制度的實施現狀及問題分析

【概 要】2009年10月25日，國務院辦公廳下發了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）的文件，在新一輪的醫療改革中決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。城鎮居民基本醫療保險適用對象范圍的進一步擴大，反映了大學生的醫療保障問題逐步得到了政府和研究學界的關注及解決。歷時3年，大學生醫療保險在制度實施過程中具體效果如何？面臨著哪些問題？大學生自身是如何看待這一制度？為了更好把握制度的運行情況，論文通過江蘇省部分高校的調查數據，對大學生醫療保險制度的運行效果及問題進行了詳細的分析，提出了相關的改善建議。

【關鍵詞】大學生；醫療保險

大學生正值青春后期，是身心發育的重要階段，他們的健康狀況是國家人才整體素質的基礎。2009年10月25日，國務院辦公廳頒布的《指導意見》中，表明了政府決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。論文通過江蘇省部分高校的調查數據，對制度的運行效果及問題進行詳細的分析與討論。

一、大學生醫療保險制度的歷史發展及特點

從保險資金籌集的角度來看，醫療保險主要分為：國家（政府）醫療保險型、社會醫療保險型、商業性醫療保險和個人儲蓄型這四種類型i。世界各國的醫療保險制度中，四種類型各有所長。伴隨著中國經濟體制漸進式改革的步伐，大學生醫療保險制度也經歷了不同類型的嘗試及改革。

1、公費醫療（1953～1989年）

1953年衛生部頒布了《關于公費醫療的幾項規定》，及1956 年頒布的《關于高等學校工作人員退休后應享有公費醫療待遇的通知》中，將公費醫療的保障對象范圍進一步擴大ii。至此，公費醫療制度首次將其實施范圍擴大到高校在校學生。1979年2月21日下發的《關于高校招收研究生的意見》及1989年8月9日下發的《公費醫療管理辦法》，首次明文規定了享受公費醫療覆蓋的對象iii。

大學生公費醫療制度的發展初期，作為國家計劃經濟時期的一項福利政策，讓計劃內招收的大學生、研究生群體花費較低的費用獲得一定的醫療保障，特殊時期解決了大學生的醫療問題。

2、公費醫療+商業保險（1989～2007年）

90年代后，隨著市場經濟體制的建立和財政壓力，各高校開始探索大學生醫療保險制度新的籌資途徑。商業保險成為各地高校嘗試的主要方向iv。其中商業保險的主要業務是學生的團體平安險、重大疾病險和醫療保險等產品，盡管緩解了一部分公費醫療的財政壓力，但其盈利性在實施及保障效果上差強人意。

3、城鎮居民醫療保險（2008年～）

2008年10月，國務院在《指導意見》中提出，“決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍”，參保范圍為“各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生”。同年11月，人力資源和社會保障部、教育部、衛生部和財政部聯合召開會議，對貫徹落實《指導意見》）做出部署，指明了大學生醫療保險發展的具體方向。至此，大學生正式加入城鎮居民基本醫療保險制度。

二、大學生醫療保險制度的實證調查及分析

1、大學生醫療保險制度的政策及概況

表1 中央及江蘇省出臺相關規定及暫行辦法

如表1所示，繼政府的意見頒布后，2009年開始，各省市分別出臺相關文件逐步落實實施大學生醫療保險制度。盡管各地的繳費比例略有差異，大學生群體的加入確實擴大了城鎮居民基本醫療保險制度的覆蓋面，加速了全民醫療保險體系構建的步伐。

大學生醫療保險按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排。江蘇省在國務院《指導意見》的基礎上，將醫療保險的待遇內容進一步細化。同年10月，江蘇省167.74萬在校大學生，無論其高校性質是公立還是民辦，年底皆可參加城鎮居民醫療保險。從參保率來看，情況較為良好。以常州市為例，截至2009年末，全市11所全日制高校涵蓋的11.2萬學生中，參保人數達到10.99萬人，參保率約為98.1%v。

2、調查的數據分析及問題

論文數據來自2010年12月～2011年6月在南京、蘇州、蘇北（宿遷、徐州市為主）三地開展的高校調查vi。對象為江蘇省內上述地區的高校大學生，調查方法主要以問卷調查及訪問法為主，通過研究組成員按照地區和人數比例分布，隨機抽取當地大學生發放問卷，回收并整理數據。

根據問卷回收的數據，樣本的總參保率達到78.4%，僅參保率而言，制度的初期實施情況良好。江蘇省大學生醫療保險情況的分析，對全國順利開展大學生醫療保險制度有一定的借鑒意義。問卷內容主要涉及醫療服務的認知度、效果、評價及醫療需求及使用情況等方面。

（1）醫療保險的認知及服務需求

關于醫療保險待遇認知，四類醫療保險的待遇項目中，65%的大學生選擇住院醫療保險和門診醫療補助，52.2%的大學生選擇了門診特定項目醫療保險，還有35%大學生選擇醫療救助項目。可見，教育程度較高的大學生對醫療保險認知還停留于表面，對制度的具體規定及內容的了解比較片面、單一化。

在醫療保險服務項目覆蓋范圍的個人需求上，大學生需求度較高的項目依次為“疾病住院（88%）”、“特殊和重大病癥的救助（87%）”和“醫藥費用（85.1%）”。另外，有68.9%和61.6%的學生選擇了“普通門診”和“在校期間的意外傷害事故”，還有31.9%和25.2%的調查對象選擇了“心理健康咨詢”和“其他特殊醫療服務”。

在醫療服務的潛在需求方面，最受大學生關注的選擇項是“眼科健康檢查及咨詢”，75%的學生選擇此項，而超過半數的調查者選擇了“牙科的日常檢查與保健（70%）”和“配眼鏡（51.9%）”兩項。

（2）醫療保險接續問題

524份有效問卷中，268人（51.2%）的大學生都希望畢業后將自己的醫療保險與加入的城鎮居民基本醫療保險相連接。其中有31.49%的人認為將大學生醫療保險與城鎮職工基本醫療保險相連接不失為一個好方法，另有8.97%的人認為可將大學生醫療保險與新型農村合作醫療保險相聯系。

（3）校醫院的就診需求及服務

本次調查中，日常生病時有56.7%的大學生選擇去校醫院就診。就診病種方面，有74.6%的學生因感冒發燒去校醫院就診，而運動拉傷類、耳鼻喉、牙科類和重大疾病的比例依次為9.67%、8.01%和0.55%。可以看出，校醫院在解決大學生的日常疾病需求上發揮了主要作用。

但對校醫院的服務態度和質量評價，大學生呈現基本一致的結果。76.36%的學生覺得醫護人員態度一般，13.32%的同學認為部分人員態度比較惡劣，僅8.15%的大學生高度評價了醫務人員的態度，還有2.17%的學生認為服務態度非常惡劣。對于校醫院的服務質量方面，71.82%的學生覺得質量一般，18.16%的人認為服務質量比較差，6.5%的學生認為醫療服務質量好，3.52%的學生選擇了非常差。可見大多數學生在校醫院的人員態度和服務質量上持中間態度，評價一般。在校醫院看病花費金額方面，52.29%的同學認為花費金額適中，可以接受，29.11%的同學覺得非常便宜，認為較貴的同學占18%。

綜合以上數據，可以看出大學的校醫院主要承擔了學生日常醫療疾病的需求，但無論是醫護人員還是服務質量上，大學生們對校醫院的整體評價不高。

3、大學生醫療保險制度實施現狀的評價

從國務院出臺《指導意見》以來，大學生醫療保險制度在實施過程中得到了廣泛支持和認可。從調查的參保率和利用率表明，該制度在保障大學生基本健康、應對重大疾病風險方面發揮著重要作用。結合江蘇省的調查數據，對其實施現狀進行以下歸納：

（1）自愿參保原則，制度的覆蓋面進一步擴大

大學生醫療保險是自愿加入原則，各地高校遵循屬地管理基礎上，擴大了原有制度的覆蓋范圍。合并進入城鎮居民醫療保險制度的大學生醫療保險，涵蓋了所有類型的高校：部屬、省屬、民辦、獨立學院、科研院所的在校本專科學生及非在職研究生。改變了以往計劃外大學生沒有醫療保險的現狀，提升了大學生群體醫療保險的普及率和公平性。

調查中78%的大學生參加了大學生醫療保險，56.7%的學生曾在校醫院就診。制度覆蓋面和利用率的提升，可以增強疾病的風險分擔性，與以往高校的分散管理相比，由各地的醫保經辦機構統一管理，無論從學校還是個人來說都能夠減輕看病負擔。

（2）繳費水平低、受益面較窄

江蘇省頒布的“江蘇省大學生參加城鎮居民基本醫療保險暫行辦法”（簡稱“暫行辦法”）中，明確規定大學生醫療保險的繳費由個人和政府共同承擔，個人每年約80～120元，政府給予相應補貼vii。個人繳費原則上是個人和家庭負擔，有條件的高校可對其繳費給予適當補助。以蘇州市為例，2009年大學生醫保的繳費標準為每人每年80元，其中學校繳納40元，個人繳納40元。正因為制度繳費水平低，門檻低，普及相關知識后，不少家庭和學生能夠接受。

然而即使加入醫療保險制度，大學生醫療健康的需求并沒有得到實質性解決。僅就調查中大學生對醫療服務的評價來看，參保人員的受益面有限。在制度的設計上，大學生醫療保險主要以解決住院和門診大病為主，兼顧普通門診醫療。與城鎮居民醫療保險的其他群體不同，大學是人生發病率較低的年齡階段，相較于發病率較低的大病特定項目，貼近大學生生活的門診和住院醫療補助項目更受學生青睞。有關研究表明，大學生參加城鎮居民醫療保險當年的受益面不足1.0%viii。本次調查中，與門診特定項目補助（9%）和住院醫療保險補助（16.4%）相比，大學生對普通門診醫療補助的需求期待高達69.1%。可見參保對象的醫療需求與制度規定相去甚遠，而受益面太低會直接影響大學生的參保積極性。

（3）實現異地報銷，接續問題缺少操作性

江蘇省“暫行辦法”第十條對于異地就醫和轉診治療規定，參照統籌地區城鎮居民基本

醫療保險的有關規定執行。具體內容是：符合高校管理規定的實習、寒暑假、因病休學等在外住院的可選擇居住地定點醫療機構就醫。符合基本醫療保險規定部分，由大學生住院和門診大病醫療統籌基金按規定支付；因病情需要轉往外地就醫的，需辦理轉診手續，產生符合規定的費用，由上述基金按比例支付。因此，登記備案手續和個人墊付現金成為此類人群使用大學生醫療保險的難題。

一方面，大學生醫療保險的接續問題是大學生普遍關注的焦點。作為學業和就業的過渡階段，無論他們希望以什么形式進行制度轉接，超過90%的大學生希望大學生醫療保險能夠在其畢業后有不同的途徑繼續接續，這充分說明大學生對于醫療保險政策連續性的需求。對此，國務院的方案ix中并沒有給出具體的措施和操作方法，在省市的相關文件x中也未見相關規定。

（4）醫療服務分級管理，基層機構服務評價不高

作為醫療資源互補共享的合作模式，大學生醫療保險的服務體系中基本做到分級管理—“雙向轉診”的實現。即“小病進社區（校醫院），大病進醫院”的政策進一步落實。充分利用各高校校醫院的服務功能和網點資源，在學生出現健康問題的時候能夠提供及時有效的保障，避免延誤診療時機。作為大學生醫療保險的守門人，校醫院主要承擔了為學生提供基本診斷功能。調查數據顯示，曾在校醫院就診的學生（56.7%）對校醫院的醫護人員態度、服務質量和看病費用三方面，整體評價不高。而校醫院的醫療設備簡單、藥品不健全，全科醫生配備不足等成為其改革的現實問題。

三、完善大學生醫療保險制度的相關建議

大學生醫療保險納入城鎮居民醫療保險制度已經3年，整體情況運行良好。針對以上調查現狀，結合制度的內容及實施問題，提出以下建議：

1、貫徹“強制加入”原則，增強參保意識

作為城鎮居民醫療保險制度擴大覆蓋面的政策延伸，大學生醫療保險目前采用“自愿參保”原則。盡管繳費門檻低、制度的覆蓋范圍進一步擴大，仍然存在部分學生未參保現象。在這部分人群的個案訪談中，以認為參保沒有什么作用占多數。自愿加入原則在尊重學生自主選擇權的同時，也對學校的教育管理工作提出了挑戰。在此可以借鑒國外大學醫療保險制度的成功經驗，首先完善多層次的大學生醫療保險體系，加強基本醫療保障，做到法定保險全員參保，規定入學注冊起就必須參加。并提供補充選擇的商業保險，鼓勵其自主參與。

在大學生醫療保險制度的內容與規定方面，學生的了解比較少。加強政府和學校對大學生醫保的宣傳力度，從學生時代開始動員和引導學生通過參加相關制度，維護自身的健康權益。宣傳方面，確保學校管理人員透徹地理解政策的內涵，才能保證學校對大學生醫保政策的宣傳準確。在宣傳渠道上，需要加強校醫院有關政策的傳播力度xi。不僅是宣傳單，班級老師，還需通過網絡時尚等形式，開展宣傳活動，擴大宣傳面。盡量避免學生因不了解政策內容卻被要求參保而產生的抵觸心理。

2、滿足醫療需求，完善制度的接續與管理

江蘇省的《暫行辦法》在大學生醫療保險的范圍和保險待遇的制定上進一步的細化，將“住院和門診大病醫療”細分為“門診醫療補助、門診特定項目醫療保險、住院醫療保險及醫療救助”。大學生的醫療服務需求與大學生生活息息相關，所以日常的門診服務備受關注，意外傷害事故和心理咨詢選項緊隨其后。醫療需求是否得到滿足是衡量醫療保險制度有效性的主要依據。不同年齡的學生群體在醫療需求上存在一定的差異性。面對學生不同層次的醫療需求，需要轉化觀念，由傳統的“事后治療”轉變為“事前預防”。例如結合學生的需求，增設牙科和眼科的醫療保健檢查和咨詢項目或內容等，使大學生產生規避風險和關注自身健康的意識。

在提倡全民醫療保險的理念下，以大學生醫療保險為例，探索制度間轉移接續的實行方法與細則是有其特殊的研究意義的。就目前來看，假如只是進行簡單的參保關系的轉移，不管是將大學生醫療保險納入城鎮基本醫療保險還是新農合，都會存在財政壓力問題。因此，根據養老保險的轉接經驗提出以下構想：現有的大學生醫療保險可根據大學生畢業后關系轉移情況分別與現有的城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險以及新型農村合作醫療保險的體系相對接，對于大學生在學校的參保年限可以在新的參保項目中視同繳費年限，與之后的繳費共同計入醫療保險的繳費年限。對于這類保險關系的轉接視同為連續參保，過程中發生的疾病和需要報銷的相關費用按照新的參保項目的保障標準正常保障，大學生醫療保險的原屬地按照一定比例予以承擔。當然，對于接續過程的完善涉及到不同部門和地域的合作，以及整個社會保障系統的內部交叉，只有社保部門聯合政府相關部門出臺相應的法規，對接續制度進行詳細規定，才能讓接續制度的運行和發展得到制度性保障。

3、加快校醫院改革，提高人性化服務

首先解決校醫院的資金來源問題。加大當地政府投入，提供足夠資金以支持校醫院的各項設施建設來提高醫療服務水平。大學生醫療保險資金來源于市場經濟，也應該適當投資于市場使其保值增值。而對于大學生繳費水平這部分，本次調查中，63%的學生可以接受一定程度繳費水平的增加。那么可以根據不同學生的需求設置不同層次的大學生醫保供大家選擇，每個繳費等級對應不同的繳費標準和不同的保險項目，當然每個等級都必須包括學生所需要的基本的保險項目。這樣可以從整體上增加繳費，提高保障水平。

其次，在校醫院的改進意見中，76.8%的大學生認為校醫院的醫療水平有待提高，改善服務態度和醫療設備的更新分別占67.8%和67%，還有63.7%的人選擇了處方藥品種類需要多元化。因此，充分利用各類資源，擴大校醫院規模，配備齊全的醫療設備儀器，使得校醫院對大病·重病擁有相應的治療能力，獲取學生群體的信任，更多地吸納大學生就醫，更好地發揮校醫院的功能。

注釋：

i蘇明麗，馮亞蘭.國外醫療保障制度模式下醫患關系研究[J].醫學與社會，2009（1）：41-44.

ii通知內容明確指出，享受公費醫療待遇的主要包括國家機關及全民所有制事業單位的工作人員和離退休人員。此外，還包括二等乙級以上革命殘廢軍人，國家正式核準設置的高等院校在校學生，派駐享受公費醫療單位的入伍干部，在華工作的外籍專家及隨住家屬。

iii國家正式核準設置的普通高等學校（不含軍事院校）計劃內招收的普通本、專科在校學生、研究生（不含委托培養、自費、干部專修科學生）和經批準因病休學一年保留學籍的學生，以及高等學校應屆畢業生因病不能分配工作在一年以內者。同時惠及享受公費醫療的科研單位招收的研究生。

iv主要包含公費醫療+意外傷害保險；公費醫療費全部發放學生，學校不再承擔學生醫療費用；小病公費醫療+大病醫療保險三種。高金娥.“小病公費醫療+大病醫療保險”—大學生“醫保”的一種好選擇[J].中國衛生事業管理雜志，2007（5）：297.

v 江蘇167萬大學生年底全部納入居民醫保[N].揚子晚報，2009-9-19.

vi 本次調查由蘇州大學社會學院勞動與社會保障專業學生全程參與、整理數據。具體發放情況：蘇南地區400（蘇州200）、蘇中以南京的高校為主（100）、蘇北地區（宿遷、徐州為主）200份。總共700份，收回524份，有效回收率達到75%。

vii 大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系由同級財政負責安排。即中央部屬高校由中央財政補助，省屬公辦高校、民辦高校和獨立學院學生參保，省財政按照高校所在地參保中小學生的地方財政補助予以補助，市（縣、市）屬高校由地方財政承擔補助。

viii 劉彩，王健.大學生納入城鎮居民醫療保險分析[J].中國衛生經濟，2010，29（6）：23.

ix國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見[Z].國辦發[2008]119號.

x省政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的實施意見[Z].蘇政辦發〔2009〕46號.

xi問卷樣本中79.65%同學是通過學校班級宣傳了解大學生醫保相關內容的，校醫院宣傳只占8.06%，學生自己查找資料占9.02%，親友之間宣傳占3.26%，而且78.34%的大學生并沒有在校醫院看到相關政策介紹。這也一定程度上說明在校醫院方面大學生醫保的宣傳并不到位。

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