令人深思的三角理賠案

孫某系某市居民，參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2010年9月又在某人壽保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)。主險(xiǎn)人身意外傷害險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額2萬元；附加險(xiǎn)人身意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5000元，保險(xiǎn)期間1年。2011年4月3日上午11：00，趙某駕駛轎車，將正在步行過馬路的孫某撞傷。孫某遂被送往醫(yī)院搶救治療，共住院120天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用1.4萬元，其中社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷1.1萬元。此外，該市公安局交警大隊(duì)在交通事故認(rèn)定書中認(rèn)定雙方負(fù)事故的同等責(zé)任，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定孫某構(gòu)成五級(jí)傷殘。2011年9月8日經(jīng)該市交警大隊(duì)調(diào)解，趙某賠償孫某醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、傷殘護(hù)理費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失9萬元。孫某依照保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司支付傷殘保險(xiǎn)金2萬元、醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元，但保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金部分拒賠，形成糾紛，訴諸法院。

該案關(guān)注和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、第三者承擔(dān)賠償責(zé)任相互交錯(cuò)的情況下，保險(xiǎn)公司如何賠付的問題。而解決這一問題的關(guān)鍵，在于正確認(rèn)識(shí)和判斷人身保險(xiǎn)能否適用損失補(bǔ)償原則，目前理論界和司法界存在較大分歧。

不能用保險(xiǎn)不當(dāng)?shù)美?/p>

我國保險(xiǎn)法將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)劃分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)又劃分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)。人壽保險(xiǎn)是以人的生命為保險(xiǎn)對(duì)象，體現(xiàn)生命權(quán)，其保險(xiǎn)利益和價(jià)值不能用貨幣評(píng)估和衡量，在約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)金不是對(duì)具體損失的補(bǔ)償，而是依照合同約定履行給付義務(wù)，所以人壽保險(xiǎn)不應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有相似的補(bǔ)償性質(zhì)、精算基礎(chǔ)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理原則，大多數(shù)國家將其劃入非人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。雖然其保險(xiǎn)標(biāo)的同樣是人的生命和健康，但是與人壽保險(xiǎn)相比，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所支付的醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)的是財(cái)產(chǎn)權(quán)，損失數(shù)額可以根據(jù)實(shí)際情況確定，并用貨幣評(píng)估和衡量，如果對(duì)重復(fù)投保不加限制，存在多重獲利的可能。因此，為避免被保險(xiǎn)人不當(dāng)?shù)美】当ｋU(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。

對(duì)上述問題的判斷，主要是基于任何人不能也不應(yīng)該通過保險(xiǎn)謀取超過其實(shí)際損失的收益。本案中，孫某醫(yī)療費(fèi)用的損失趙某已經(jīng)予以賠付，并且社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也報(bào)銷了1.1萬元，假如保險(xiǎn)公司依據(jù)孫某的請(qǐng)求再賠付醫(yī)療費(fèi)用5000元，那么，孫某在醫(yī)療費(fèi)用方面獲利1.6萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其實(shí)際支出，屬于不當(dāng)?shù)美Ｒ源祟愅疲僭O(shè)該案中孫某共計(jì)在5家保險(xiǎn)公司購買了5份性質(zhì)相同、保險(xiǎn)金額相同的人身意外傷害險(xiǎn)及附加險(xiǎn)人身意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，且保險(xiǎn)事故發(fā)生后，5份保單都能賠付，那么孫某在此次保險(xiǎn)事故中就醫(yī)療費(fèi)用部分將獲利3.6萬元。假設(shè)人們都利用這個(gè)規(guī)則進(jìn)行套利，隨之而來的就會(huì)是保險(xiǎn)公司不斷增加此類保險(xiǎn)的保費(fèi)，人們購買此類保險(xiǎn)的激情更加瘋狂，那些誠信的投保人被以不當(dāng)?shù)美麨槟康牡耐侗Ｈ送ㄟ^保險(xiǎn)掠奪了財(cái)富，這必然有悖于社會(huì)公平，保險(xiǎn)制度也將失去其存在的基礎(chǔ)。

認(rèn)清追償約定方式

在重復(fù)投保的情況下，為了避免不當(dāng)?shù)美捎梅謹(jǐn)傇瓌t，分?jǐn)偟闹饕绞接斜壤?zé)任制、限額責(zé)任制、順序責(zé)任制。我國保險(xiǎn)法第五十六條規(guī)定，“除合同另有約定外，保險(xiǎn)人一般按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任”，屬于比例責(zé)任制分?jǐn)偡绞健?/p>

然而，孫某投保的保險(xiǎn)公司在附加合同中已經(jīng)約定了按照順序責(zé)任制的分?jǐn)偡绞截?fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。由于孫某已經(jīng)從趙某處足額獲得了醫(yī)療費(fèi)用的賠償并且社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)又報(bào)銷了大部分醫(yī)療費(fèi)用，在此次保險(xiǎn)事故中并沒有醫(yī)療費(fèi)用方面的損失，“無損失，無賠償”，人壽保險(xiǎn)公司完全可以依據(jù)該約定拒絕賠付。

或許有人會(huì)提出，按照這種觀點(diǎn)，對(duì)參加了醫(yī)保的被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)公司不予賠償，對(duì)沒有參加醫(yī)保的被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付，這就造成了被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了民法的公平原則。實(shí)際情況并非如此。為了保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，中國保監(jiān)會(huì)在《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條中規(guī)定，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。同時(shí)該《辦法》第二十九條還規(guī)定了保險(xiǎn)公司詢問并提請(qǐng)相對(duì)人注意的義務(wù)，即保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)代位權(quán)存在模糊空間

健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，如果同時(shí)存在對(duì)第三者的侵權(quán)之債和對(duì)保險(xiǎn)公司的合同之債，被保險(xiǎn)人有權(quán)自行決定請(qǐng)求權(quán)的順序。如果被保險(xiǎn)人先對(duì)第三者主張侵權(quán)之債，后向保險(xiǎn)公司主張合同之債，那么保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)取決于保險(xiǎn)合同的約定。央行銀保險(xiǎn)[1998]63號(hào)“關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)給付問題的答復(fù)”中規(guī)定：“如果在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款中沒有關(guān)于‘被保險(xiǎn)人由于遭受第三者傷害，依法應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)給付醫(yī)療’之約定，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任”。

如果被保險(xiǎn)人先對(duì)保險(xiǎn)公司主張合同之債，后向第三者主張侵權(quán)之債，基于現(xiàn)行保險(xiǎn)法“人身保險(xiǎn)禁止代位追償”的規(guī)定，保險(xiǎn)公司并不能因此取得代位追償權(quán)，被保險(xiǎn)人仍可在領(lǐng)取保險(xiǎn)金后對(duì)第三者主張侵權(quán)之債。本案中，如果孫某先向保險(xiǎn)公司主張權(quán)利，后向趙某主張權(quán)利，那么保險(xiǎn)公司并不能取得代位追償權(quán)，在這種情況下防止孫某謀取超過其實(shí)際損失的收益，事實(shí)上無法實(shí)現(xiàn)，與保險(xiǎn)法的基本原理相違背。

目前，大多數(shù)國家保險(xiǎn)立法都規(guī)定人壽保險(xiǎn)不適用保險(xiǎn)代位權(quán)，意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，原則上不適用保險(xiǎn)代位權(quán)，但當(dāng)事人約定適用的則從其約定。我國保險(xiǎn)法對(duì)此并未明確規(guī)定，使得被保險(xiǎn)人通過行使請(qǐng)求權(quán)的順序，實(shí)現(xiàn)了謀利的可能。建議現(xiàn)行保險(xiǎn)法對(duì)意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，明確賦予保險(xiǎn)公司代為追償?shù)臋?quán)利，主要依據(jù)是在保險(xiǎn)事故發(fā)生后健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)體現(xiàn)了生命健康權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用等財(cái)產(chǎn)權(quán)的雙重?fù)p失，后者應(yīng)當(dāng)完全使用損失補(bǔ)償原則，現(xiàn)行保險(xiǎn)法對(duì)此應(yīng)當(dāng)明確區(qū)分，不得混同。

綜上，已經(jīng)參加公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，首先要區(qū)分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。若是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身情況決定，重復(fù)投保并不能重復(fù)報(bào)銷，其賠付金額不會(huì)超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。追求更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求，可以適當(dāng)考慮購買定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，如針對(duì)住院或手術(shù)津貼、補(bǔ)助等設(shè)立的險(xiǎn)種。其次，一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同及投保單的內(nèi)容，尤其是那些限制自己權(quán)利、免除保險(xiǎn)公司義務(wù)的格式條款，及保險(xiǎn)公司隱形的免責(zé)條款。不要過多地把希望寄托在事后利用保險(xiǎn)條款疑義利益解釋原則上。最后，在投保過程中要注意保全相關(guān)證據(jù)，采用適當(dāng)?shù)姆绞叫惺棺约旱臋?quán)利，特別是現(xiàn)行法律框架下涉及第三人承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)一定要注意主張權(quán)利的順序。