三聯利尿劑治療持續非臥床腹膜透析患者的臨床觀察

葉林峰 葉元君 周桑瑾 樓宏青 賈丹涯

義烏市中心醫院腎內科，浙江義烏 322000

合理控制透析患者的體液平衡和鈉平衡是治療終末期腎病的關鍵，高血容量狀態可通過高血壓和左心室肥厚等并發癥影響患者預后，導致心血管疾病及死亡率增加。腹膜透析患者常常通過腹膜轉運和殘余的腎功能去除超負荷的體液容量。利尿劑可調節人體內過多的細胞外液和血容量，并控制透析患者的血壓。利尿劑被認為是終末期腎病患者的首選藥物，因為其在腎小球低濾過率狀態下仍能增加電解質和水的排泄。研究表明呋塞米可有效增加患者的尿量，然而1 年的隨訪發現這種效應會逐漸下降，與單獨使用呋塞米的患者相比，不同作用機制的利尿劑聯合使用能更好地排泄尿鈉和電解質。噻嗪類利尿劑可抑制遠端小管的Na–Cl協同轉運蛋白，抑制NaCl 的重吸收，增強NaCl 和水的排泄。同時，在晚期腎衰竭患者中，噻嗪類利尿劑常與袢利尿劑聯合使用，以提高療效。目前，不同作用機制的利尿劑在持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者液體容量控制中的療效尚不清楚。本研究擬比較三聯利尿劑（袢利尿劑、氫氯噻嗪和醛固酮拮抗劑）與單一利尿劑（袢利尿劑）對CAPD 患者在尿量、尿鈉和尿鉀排泄及水合狀態方面的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月于義烏市中心醫院治療的116 例CAPD 患者作為研究對象，納入標準：①符合2012 年KDIGO 指南中慢性腎臟病的診斷標準；②慢性腎臟病5期，腎小球濾過率<15ml/（min·1.73m）≥3 個月；③已行CAPD 治療。排除標準：①CAPD 治療不足3 個月；②合并胃腸道炎癥、肝功能損傷、惡性腫瘤等疾病；③合并嚴重感染；④對本研究所用藥物過敏；⑤依從性差，不能按方案治療。根據患者的利尿劑用藥情況將其分為單一利尿劑組和三聯利尿劑組，每組各58 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。本研究經義烏市中心醫院倫理委員會審核批準（批件號：K2021–IRB–088），并獲得患者知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

三聯利尿劑組患者接受呋塞米100mg/d（批準文號：國藥準字H23020312，生產單位：哈藥集團三精制藥四廠有限公司，規格：20mg，批號：180716）+氫氯噻嗪50mg/d（批準文號：國藥準字H37020788，生產單位：仁和堂藥業有限公司，規格：25mg，批號：181203）+螺內酯40mg/d（批準文號：國藥準字H31021273，生產單位：上海上藥信誼藥廠有限公司，規格：20mg，批號：180905）治療，單一利尿劑組患者接受呋塞米100mg/d 治療。兩組患者均持續治療6 個月。

1.3 觀察指標

分別記錄患者基線、治療3 個月和6 個月的每日尿量、尿鈉排泄量、尿鉀排泄量、超負荷水容量和凈葡萄糖暴露量，比較兩組患者以上指標治療3個月、6 個月的變化值。指標變化值=治療后指標數值-基線時指標數值。記錄患者治療期間的不良事件發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的超負荷水容量比較

兩組患者的基線超負荷水容量比較差異無統計學意義（=0.318）。三聯利尿劑組患者治療3 個月時超負荷水容量顯著低于單一利尿劑組（=0.014）。三聯利尿劑組患者3 個月和6 個月的超負荷水容量變化值均顯著大于單一利尿劑組（<0.05），見表2。

表2 兩組患者的超負荷水容量比較（，L）

2.2 兩組患者的凈葡萄糖暴露量變化值比較

治療3 個月和6 個月，兩組患者的凈葡萄糖暴露量均有所增加，但凈葡萄糖暴露量變化值比較差異均無統計學意義（>0.05），見表3。

表3 兩組患者的凈葡萄糖暴露量變化值比較（，g/d）

2.3 兩組患者的尿量變化值比較

治療3 個月和6 個月，兩組患者的尿量均有所增加，但三聯利尿劑組患者的尿量變化值均顯著大于單一利尿劑組（<0.05），見表4。

表4 兩組患者的尿量變化值比較（，ml）

2.4 兩組患者的尿鈉、尿鉀排泄量比較

治療3 個月、6 個月，三聯利尿劑組患者的每日尿鈉、尿鉀排泄量變化值均多于單一利尿劑組，但差異均無統計學意義（>0.05），見表5。

表5 兩組患者的尿鈉、尿鉀排泄量比較（，mmol/d）

2.5 兩組患者的不良事件發生情況比較

兩組患者的不良事件主要以低鈉血癥、低鉀血癥為主，無其他嚴重不良事件發生，兩組患者的不良事件發生率比較差異均無統計學意義（>0.05），見表6。

表6 兩組患者的不良事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

殘余腎功能在透析患者的水平衡和溶質清除中起重要作用，是腹膜透析患者預后的重要預測指標。腹膜透析患者中殘余腎功能在預測預后方面比腹膜清除率更重要。Yamada等研究表明，腹膜透析患者尿量的增加與存活率存在相關性。盡管大多數研究表明腹膜透析患者殘余腎功能的下降速度比血液透析慢，但兩者的殘余腎功能均隨著透析時間的延長而逐漸下降。多項研究顯示袢利尿劑對具有殘余腎功能的透析患者療效顯著。Leclerc等研究證明，腹膜透析患者持續呋塞米治療后，其6 個月、12 個月時的平均日尿量均顯著高于對照組，同時尿鈉排泄量也顯著增加。van Oldan等研究了7 例具有殘余腎功能的穩定CAPD 患者的利尿反應和對腹膜液體和溶質運輸參數的影響，發現高劑量呋塞米可有效增加CAPD 患者的尿量和電解質排泄，而不影響尿素和肌酐清除率。這兩項研究表明，一定劑量的呋塞米可增加腹膜透析患者的尿量和尿鈉排泄，但不能減緩腎功能下降。

目前，多數關于腹膜透析患者使用利尿劑的研究收集的多是短期采用腹膜透析治療患者的數據。此類患者仍有足夠的腎功能防止他們進入高血容量狀態。本研究納入患者的透析時間較長，患者治療中在控制體液平衡方面會遇到更多問題，采用呋塞米、氫氯噻嗪和螺內酯3 種作用機制不同的利尿劑可提高利尿效果，減少電解質紊亂引起的藥物不良反應。結果表明，與單一利尿劑組相比，三聯利尿劑組患者在治療后的3 個月和6 個月尿量明顯增加，表明三聯利尿劑治療有利于腹膜透析患者的體液平衡，但尿鈉、尿鉀排泄量的變化值比較差異均無統計學意義。

本研究中，三聯利尿劑組有2 例患者的尿量<100ml/d，治療6 個月，患者無尿癥狀顯著改善。體液容積和鈉平衡對CAPD 患者的治療至關重要，臨床常用利尿藥物控制患者的血容量，三聯利尿劑治療可顯著增加尿量，降低血容量，使患者的體液平衡得到改善。本研究結果表明，呋塞米、氫氯噻嗪和螺內酯三聯治療可顯著增加患者的尿量，生物電阻抗檢測體液狀態顯示患者容量負荷明顯減輕，提示三聯利尿劑有助于治療體液失衡的CAPD 患者。

綜上，對接受CAPD 治療的終末期腎病患者，呋塞米、氫氯噻嗪和螺內酯三聯利尿劑聯合應用可增加患者的尿量，有助于更好地控制體液容量。