我國城鎮醫療保險制度改革研究

【摘要】醫療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，關系人民群眾的切身利益。本文從我國城鎮醫療保險的歷史沿革出發，進而指出了制約我國城鎮職工醫療保險制度改革的因素，最后提出了推進我國城鎮職工醫療保險改革的對策思路。

【關鍵詞】城鎮醫療保險 社會保障 體制改革

醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，關系國計民生，關系千家萬戶的利益，更是關系改革、發展、穩定的大局。在社會保險的五大險種中，醫療保險的保障范圍最廣、保險內容最多、運行機制也最為復雜，可以說，醫療保險已經成為“世界性的難題”。目前我國已經逐步建立起社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度，但是醫療保險費的急劇上升，使得政府不堪重負，將越來越多的公共資金用于醫療保險，勢必影響其他社會事業的發展。從醫療保險制度的建設來看，新的醫療保險制度應努力減輕個人對未來的焦慮，為企業有效利用資源和勞動力的合理流動創造良好的條件。現階段，醫療保險的改革依然進行著，改革不是一蹴而就，需要各方共同努力推進醫療保險制度改革。

一、我國城鎮醫療保險的歷史沿革

（一）二十世紀五十年代初期

20世紀50年代初期，我國建立了城鎮醫療保險，主要針對城鎮職工醫療保險，又具體分為公費醫療制度和勞保醫療制度。1992年，我國頒布了《中華人民共和國政務院關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，建立了公費醫療制度，主要是對國家機關工作人員提供免費的就醫待遇的制度。公費醫療費用由政府撥款。1953年1月，我國又頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，正式全面實施勞保醫療制度。勞保醫療制度是為了保護企業員工的健康，對其因病或因工受傷產生的醫療費用進行補償的一種保險制度，主要針對國有企業和集體所有制企業的員工。醫療費用的資金來源于企業的福利費用。這兩種制度在一定的歷史條件下對促進我國的經濟發展和社會穩定起到了積極的作用，但是，也產生了開支過大、衛生資源的浪費以及保障范圍過小的弊端。

（二）二十世紀八九十年代

隨著社會主義市場經濟體制的逐步建立，傳統的醫療保險制度已經不能適應社會發展的需要，80年代以來，各地根據實際情況對公費醫療和勞保制度進行了改革。改革的內容主要是繳費以企業為主，同時職工個人承擔部分醫療費用，企業和職工共同承擔醫療費用。1994年，在全國范圍內全面改革醫療保險制度，努力擴大覆蓋面，擴大參保人群，職工和單位共同承擔保費，不斷完善醫療保費管理。其中，參保人群從城鎮機關事業單位的工作人員和國有企業、集體企業，擴大到外商投資企業、私營企業、民辦企業等企業的職工。醫療保險基金統賬結合的模式，避免了醫療資源的浪費，實現了衛生資源的合理配置。

（三）二十一世紀初

建立了城鎮職工醫療保險制度以后，城鎮醫療保險的覆蓋率仍然很低，因此，國家開始對城鎮醫療保險制度進行更深層次的改革。2009年，國務院討論通過《關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，提出加快建設基本醫療保險制度，適當提高個人保費的繳納標準，建立國家基本藥物制度，建立一個科學合理的醫療保險藥物報銷目錄，建立初級衛生保健服務社區等，提高了醫療保險業的整體水平。

二、制約我國城鎮職工醫療保險改革的瓶頸

隨著體制改革的進一步深化，現行社會醫療保險體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現在以下幾個方面：

（一）目前的社會保險體制下，企業是社會保險制度的主要供款者

按照現行的供款原則，企業的制度繳費率是28%，其中養老保險為20%，醫療保險為6%，失業保險為2%，再加上國有企業的養老負擔，一些企業的實際繳費率甚至高達50%。高繳費率，一方面大大損害企業的經濟競爭力，另一方面迫使企業采取拒繳行為，拒繳行為又會威脅到保險制度的資金動員能力，并且增加制度風險。此外，統籌基金起付標準比較高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人的自負醫療費用比例較高，一旦患上大病，統籌基金和個人賬戶支付不足，參保人不得不付現以支付高昂的醫療費用，增加了其經濟負擔。

（二）醫院補償機制的缺陷

醫院補償機制指的是醫院獲得收入的方式。醫院的性質是非盈利性的，其經費來源于財政撥款，其他日常性成本通過醫療服務的收費來補償。隨著市場經濟的發展，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，追求經濟利益成為醫院的經營動機。在追求利潤的驅使下，醫院常常給患者開大處方，特別是國外的進口藥品。醫院“以藥養醫”的補償機制，嚴重沖擊了我國的基本醫療保險制度的順利運轉。

（三）醫療保險缺乏競爭機制

醫療衛生事業是公共領域，因為它是國民維持正常生存所必需的，同時它也需要政府的干預，如果放任自由，必然損害廣大的城鄉居民，進而損害整個醫療衛生事業的健康發展。但是，這并不意味著醫療衛生領域就不需要競爭機制，沒有競爭就沒有發展。目前，由于缺乏有效的合理競爭，導致提升醫療服務質量和效率、降低醫療服務價格的目標遲遲難以實現。

三、推進我國城鎮職工醫療保險改革的對策思路

（一）充分發揮政府的主導作用

首先，政府應該加大宣傳的力度，通過多種途徑宣傳醫保政策、制度、醫保的目的和意義，提高各部門各單位對醫藥的重視，促進職工群眾增強參保的意識。其次，政府要運用法律、行政、經濟等手段，加強對醫療服務規范和質量的監管，充分保護消費者的利益。政府不僅要公開醫療保險費用收入與支出等信息，還要披露醫療服務機構有關成本、收費及質量等方面的信息。第三，政府應合理安排對衛生事業的投入，調整衛生事業費的支出結構，促進醫療機構的改革，規范醫療行為，促進我國醫療衛生的改革，更加合理地配置醫療資源，促進社會的相對公平。最后，加快制定統一的醫療保險立法，使城鎮醫療保險制度規范化。

（二）完善多層次的社會醫療保險體系

在醫療保險中，引入競爭機制，打破壟斷，同時建立多層次的醫療服務體系。第一層次的醫療服務面向大眾，主要由社區衛生服務組織提供，便于城鎮居民就近選擇社區衛生站的大夫就診；第二層次的醫療服務是面向慢性病患者，慢性病具有治療期限長、醫療費用固定的特點，可以建立各種慢性病俱樂部，為慢性病患者提供專項的服務；第三層次的醫療服務是面向重大疾病患者，主要由三級甲等醫院提供。此外，要大力開展商業醫療保險，逐步建立商業醫療保險為主，社會醫療保險為輔的醫療保險體系，不但提高了整體的醫療保障水平，還能減輕國家和企業的負擔。

（三）完善醫療保險的籌資與基金監管機制

建立合理的籌資機制和醫療統籌基金的監管機制，是醫療保險制度改革成敗的關鍵環節。我國的醫療保險籌資機制本質上是通過政府、企業與個人的責任分解實現利益再分配的制度安排。現階段，我國的醫療保險雖然是企業和個人共同負擔，但依然是以單位繳納為主。醫療保障的賠付金額大，保險費難以計量，因此必須考慮基金的資本積累與投資營運，才能緩解新型醫療保障體系的制度風險。

為了確保基本醫療服務的穩定性，必須改進財政預算制度，對醫療衛生預算實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。加強醫療保險基金的管理和監督機制，注重建立外部監督檢查制度，保證國家醫保政策落實到位，保持社會統籌基金的健康運轉。

（四）完善醫療醫藥體制的配套改革

醫療醫藥體制改革與城鎮醫療保險改革密不可分。醫藥分開是解決醫院靠藥品謀利的一劑良方。加強醫療服務管理，能夠有效控制醫療保險費用的支出。配合醫療保險改革，必須推進醫療醫藥體制的改革。一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限制醫院的收入比例，醫藥分離；二是實行嚴格的價格監管，最大限度地控制醫藥合謀；三是建立基本藥物制度，保證用藥的安全和價格的低廉，降低患者的醫藥費用；四是建立合理使用醫療資源的制約機制，保障廣大群眾享受基本醫療服務的權利；五是引入競爭機制，降低患者的經濟負擔，為患者提供方便優質的醫療服務。

四、結語

隨著我國人民生活水平的提高，群眾對醫療衛生服務也提出了更高的要求，而人口老齡化和環境的變化等給醫藥衛生工作帶來了新的挑戰，深化醫藥衛生體制改革，是加快我國醫藥衛生事業發展的戰略選擇。

參考文獻

[1]徐小平.社會醫療保險改革研究綜述[J].山東省農業管理干部學院學報，2012（02）.

[2]李偉慶.淺談中國醫療保險體制改革[J].東方企業文化，2012（19）.

[3]沈一紅.關于城鎮醫療保險制度存在的問題及改革分析[J].經濟研究導刊，2011（26）.

[4]白振菊.新醫改背景下對城鎮職工基本醫療保險改革的思考[J].河北能源職業技術學院學報，2011（03）.