腹腔鏡診治粘連性腸梗阻的臨床體會

[摘要] 目的 探討腹腔鏡診治粘連性腸梗阻的優勢。 方法 選擇我院2003～2012年收治的92例粘連性腸梗阻患者，隨機分為腹腔鏡組和開腹組，比較手術診治的效果，進行統計學分析。 結果 經過t檢驗，兩者在進食時間、腸功能恢復時間、下床活動時間、正常活動時間、住院時間等方面均有顯著差異（P < 0.05）。 結論 腹腔鏡在粘連性腸梗阻的診治中有明顯的優勢，安全可行，應用前景廣闊。

[關鍵詞] 腹腔鏡；粘連性腸梗阻；診斷；治療

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0146-02

粘連性腸梗阻是臨床上常見的外科疾病，約占各種類型腸梗阻的20%～40%，是小腸梗阻的首要原因。臨床表現多樣，病程進展可較快，相當一部分患者需要手術探查。一旦出現腸壞死，病情急轉直下，患者面臨生命危險。手術中對梗阻的解除有時輕而易舉，有時困難重重。手術后的效果也大相徑庭。Franklin ME Jr博士及其同事指出，腸梗阻是常見的外科疾病，經典的治療方案是首先保守治療，如無效則采用剖腹探查。但是隨著內鏡外科時代的到來，剖腹探查術將逐漸退出歷史舞臺[1]。腹腔鏡具有微創的優勢，常常可以避免此類患者“開大刀”，以最小的代價換來最佳的效果。目前，對于腹腔鏡手術是否適合于粘連性腸梗阻學術界尚無一致意見。選擇我院2003～2012年收治的92例粘連性腸梗阻患者，隨機分為腹腔鏡治療組（以下稱腔鏡組）和開腹治療組（以下稱開腹組）進行手術治療，并進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例患者均術前明確診斷為粘連性腸梗阻，其中急性梗阻47例，慢性梗阻45例（既往明確診斷粘連性腸梗阻經保守治療后緩解或有相似的發作史）；隨機分為腔鏡組54例，開腹組38例，均無高度腹脹。腔鏡組初步判斷有腹腔鏡下的操作視野，可耐受氣腹。男31例，女61例，均有腹部手術史，一次手術史者81例，兩次手術史者9例，三次手術史者2例。腔鏡組二次手術史者6例，開腹組二次手術史者3例，三次手術史者2例。合并高血壓25例，合并糖尿病18例；年齡最小18歲，最大78歲，中位年齡66歲。

1.2 手術情況

1.2.1 術前處理 腸梗阻的內科診療：胃腸減壓，灌腸，積極糾正水電紊亂及營養支持，使用生長抑素，使用抗生素；腹部拍片及CT檢查，胃腸道水性造影劑檢查，必要時胃鏡及結腸鏡檢查；心臟彩超，肺功能等。

1.2.2 麻醉 均采用氣管插管全麻。

1.2.3 手術過程 患者體位：兩組患者均取仰臥位，雙上肢固定于體側。腹腔鏡組兩臺顯示器分別放置于患者左肩和右髖部，與小腸系膜根平行，以利于操作[2]。

腔鏡組：54例均采用開放式方法置入第一枚套管并建立氣腹。氣腹壓力8～12 mm Hg，第一個套管戳孔避開原手術切口和手術區域，距離一般在7 cm以上，第二、三套管則根據術中病灶情況隨機選定。使用30°腹腔鏡[3]。入腹后，系統探查全部腸管，明確梗阻部位，明確造成梗阻的粘連，使用無損傷抓鉗、分離剪、電凝鉤、超聲刀等進行粘連分離，對分離中出現的腸管破裂、漿肌層破損等，均使用3～0可吸收線修補縫合。對復雜的無法腔鏡完成的粘連性腸梗阻，則在距粘連最近處行小切口開放式手術分離粘連。對腹內疝，則設法還納疝入腸管，縫閉疝環。視術中情況，行腹腔沖洗、引流，徹底止血。為減少術后粘連，使用透明質酸鈉涂抹于手術創面[4]。9例患者因粘連嚴重，腹腔鏡無法完成而改行開放式手術，中轉率16.7%，其中5例為二次手術史患者。其余患者均順利完成腔鏡下手術。

開腹組：38例患者采取正中切口或原手術切口為手術入路。入腹后仔細探查，明確梗阻部位和粘連情況，采用銳性和鈍性結合方式分離粘連，及時修補破損的漿肌層或腸管全層。分離困難的少量小腸，酌情行小腸部分切除。對不造成梗阻的粘連，不做過多的分離。以解決梗阻為主要目的，盡量減少對腹腔的干擾。透明質酸鈉涂抹于手術創面以減少術后再次粘連[5]。

1.2.4 術后處理 術后胃腸減壓，維持水電平衡，營養支持，抗感染，對癥治療。鼓勵患者及早下床活動。

1.3 觀察指標

手術時間，進食時間，腸功能恢復時間，下床活動時間，正常活動時間，住院時間，術后再次粘連性腸梗阻例數。

1.4統計學處理

計量資料中手術時間、進食時間、腸功能恢復時間、下床活動時間、正常活動時間、住院時間等以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；術后再次粘連性腸梗阻例數，采用χ2檢驗。統計分析用SPSS 15.0軟件進行，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在進食時間、腸功能恢復時間、下床活動時間、正常活動時間、住院時間等方面均有顯著差異。在手術時間、術后再次粘連性梗阻方面無差異。兩組患者均完成各自治療，無死亡，無嚴重手術并發癥。

3 討論

美國得克薩斯內鏡外科研究所研究人員于1991年5月～2001年4月間，共對167例腸梗阻患者采用腹腔鏡進行診斷和治療。結果顯示，腹腔鏡梗阻部位診斷準確率為100%，其中92.2%采用腹腔鏡成功完成手術。術中和術后并發癥率僅為3.5%和18.6%[6]。

一些研究還發現，和開放手術相比，腹腔鏡手術后粘連的形成有所減輕，應用于粘連性腸梗阻可能有助于減少梗阻的復發[7]。在Leon等的研究中，21例腹腔鏡下手術的患者在2～56個月的隨訪期間內未出現手術前的癥狀。因此，腹腔鏡下粘連性腸梗阻手術的遠期效果是令人滿意的。

粘連性腸梗阻在臨床中病情有時較復雜，手術適應證有時難于準確把握，延誤手術時機而造成不良后果時有發生，有時小問題開大刀，有時大問題遲開刀或不開刀[4]。腹腔鏡為粘連性腸梗阻的診治提供了新的方法和思路，微創的特點與傳統的方式相比，在粘連性腸梗阻的診斷和治療中，明顯具有優勢。

結合上述我們在臨床中的實踐，對如何使用腹腔鏡技術在粘連性腸梗阻的診治中發揮作用，有如下體會：（1）應有條件地選擇合適的患者。若不加選擇，則可能增加開腹幾率，增加腔鏡副損傷的幾率，延長手術時間，造成醫療資源的浪費。應遵循以下幾條來選擇病例：①慢性粘連性腸梗阻是首選的適應證；②下腹部一次手術史患者為較佳適應證。以下情況應慎重選擇腔鏡診療或應列為禁忌證：①高度腹脹[9]；②粘連性腸梗阻伴嚴重腹腔感染者；③高度懷疑腸壞死病例；④腹部多次手術史的患者；⑤既往有過腹腔嚴重感染或腸瘺的患者。⑥不能耐受氣腹者。（2）手術時機的選擇：應該盡量避免在腸梗阻急性發作期時手術，若必須手術，則應爭取在發作初期進行手術[10]。經保守治療后腸梗阻癥狀緩解的非急性發作期，或急性發作但時間短、腹脹不明顯、腹部平片僅示腸管輕度擴張者，這是較好的手術治療時機。（3）手術應注意的事項：①氣腹的建立應以開放式為主；②第一個套管的位置應選擇距原切口7 cm以上為宜，其他套管位置應根據腹內病變位置而定[9]；③對腸管的操作應輕柔仔細，若有漿肌層或全層破裂應及時縫合，避免腸瘺發生；④操作困難，或術者認為手術風險明顯增大，應毫不猶豫中轉開腹，遵循安全至上的原則[11]；⑤可使用防粘連材料，如透明質酸鈉等封閉創面；⑥應由技術熟練的腹腔鏡醫師進行手術。

結合統計數據可以看出，腹腔鏡診治粘連性腸梗阻的患者受益明顯，術中全面探查，對腹腔及腸管的干擾少，刺激小，術后下床活動早，進食早，痛苦小，恢復快，可減少切口并發癥的發生[12]，16.7 %的中轉率是完全可以接受的。把握好腹腔鏡的適應證、術中精心操作、最大化地發揮腹腔鏡診療的優勢，就能以最小的創傷達到最佳的效果。雖然腹腔鏡在治療粘連性腸梗阻時仍有不足，如中轉開腹率高、操作有時十分困難、擴張腸管易損傷等，但總體來看，腹腔鏡手術能安全有效地用于粘連性腸梗阻的診斷和治療，值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2013-04-07）