螺旋CT監視下微創血腫引流術治療高血壓腦出血的臨床應用

[摘要] 目的 探討應用螺旋CT監視下微創血腫引流術治療HICH的療效。 方法 分析45例采用CT監視下微創血腫引流術治療的HICH患者臨床病歷資料，并對出院患者繼續隨訪1～6個月，觀察出院患者生存狀況和神經功能恢復情況。 結果 45例患者采用螺旋CT監視下微創顱腦血腫清除術，術中CT掃描穿刺針尖均位于血腫內，術后8 h對患者進行CGS評分，平均增加2.3分，拔針后復查血腫清除率平均為78.2%，其中29例血腫完全清除，術后死亡1例；對出院的44例患者繼續隨訪1～6個月，ADLⅠ級和Ⅱ級共8例，Ⅲ級22例，Ⅳ級12例，Ⅴ級1例，死亡1例，死亡原因為并發心肌梗死。 結論 螺旋CT監視下微創血腫引流術治療HICH創傷小，手術時間短，操作簡單，有在基層醫院推廣應用的價值。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；微創穿刺引流術；CT監視

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0101-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指各種原因引起的血壓急劇升高，導致腦內原有硬化性病變的小動脈破裂出血，在腦內形成血腫或破入腦室，死亡率和致殘率高是本病的特點[1]，嚴重影響到人民群眾的身體健康。HICH急性期主要的治療目的就是盡快清除腦內血腫，降低顱內壓，挽救患者的生命。2011年3月～2012年8月我院采用螺旋CT監視下微創血腫引流術治療HICH，更準確和更有效地清除腦內血腫，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為神經內科收治的HICH患者45例，男27例，女18例，年齡40～75歲，平均51歲。患者均有高血壓病史，突然發病，CT檢查血腫位于基底節區26例，丘腦區9例，外囊區10例；血腫范圍12.5～58.8 mL，平均35.6 mL；患者CGS評分10～12分19例，6～9分18例，3～5分8例。納入標準：①首次發病，臨床癥狀符合高血壓腦出血的診斷標準；②發病在24 h內，均經顱腦CT證實；③血腫體積>20 mL且<60 mL，丘腦出血血腫體積>10 mL；④有明確的高血壓病史。排除標準：①非高血壓性腦出血；②深度昏迷；③血腫體積≥60 mL或≤20 mL，丘腦出血≤10 mL；④化驗室檢查出凝血時間異常。

1.2 操作方法

手術操作在CT室操作間進行，術前對操作間進行空氣消毒，采用GE Brightspeed Elite Select 16排螺旋CT掃描機穿刺前掃描，直接三維重建顯示頭顱和血腫的三維影像，血腫最大層面的冠狀面、矢狀面及水平面的交點為穿刺靶點A。冠狀面、水平面與頭皮的交點為穿刺點B，避開顱內血管投影及大腦主要功能區，水平面CT測量A點與B點距離數值，在頭皮上確定最佳穿刺點B′，放置金屬標志，影像下B點與B′點基本重合。選擇最佳穿刺部位和方向，測量頭皮B′點至穿刺靶點A的距離，選取適當型號的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針（上海金鐘公司生產）。用碘伏將手術區域皮膚嚴格消毒3遍，把穿刺針頭置于電鉆上，按下電鉆的旋轉按鈕，將穿刺針頭以最快的速度穿刺到血腫內部中心位置，然后將針芯拔出，把針帽擰緊，將導管連接緊密。然后采用CT掃描，確認針尖進入血腫內部，參照穿刺靶點A的位置，對針尖在血腫的深淺位置進行調整，盡量把針尖置于血腫中心的位置。然后進行抽吸，如果抽吸不順暢說明含血凝塊比較多，可連接上粉碎器，用10 mL生理鹽水反復沖洗血腫區多次，至沖洗液變淡紅色為止。復查頭顱CT，評估血腫清除率，以明確手術是否達到目的。沖洗完畢后將2萬單位的尿激素酶注入血腫腔內，用止血鉗將引流管夾緊，2～4 h后開放引流。利用GE AW4.6工作站，實時測量手術前及術后的血腫體積，計算出血腫的清除率。

1.3 療效評價

1.3.1 評價方法 觀察穿刺后針尖位置，術后8 h對45例患者進行CGS評分，計算拔管后血腫清除率，對出院患者隨訪1～6個月，觀察生存狀況和神經功能恢復情況。血腫清除率是術前血腫體積與術后血腫體積之差除以術前血腫的體積所計算出的百分數，血腫體積的計算采用多田氏計算公式[2]。

1.3.2 神經功能預后標準（ADL）[3] Ⅰ級：肢體運動功能恢復正常；Ⅱ級：肢體功能大部分恢復，日?；顒涌瑟毩⑦M行；Ⅲ級：肢體功能部分恢復，日?；顒有枰獛椭拍苓M行；Ⅳ級：能自主運動，但不能下床活動，意識清醒；Ⅴ級：植物狀態生存。

2 結果

45例患者采用螺旋CT監視下微創顱腦血腫清除術，手術時間12～21 min，平均14.2 min，術中CT掃描穿刺針尖均位于血腫內。術后8 h對患者進行CGS評分，13～15分15例，10～12分18例，6～9分9例，3～5分2例，平均增加2.3分，拔針后復查血腫范圍為3.4～16.8 mL，平均8.9 mL，血腫清除率平均為78.2%，其中29例完全清除（封三圖2、3）；術后死亡1例，死亡原因為術后再次出血，合并腦疝形成而致。對出院的44例患者繼續隨訪1～6個月，ADLⅠ級和Ⅱ級共8例，Ⅲ級22例，Ⅳ級12例，Ⅴ級1例，死亡1例，死亡原因為并發心肌梗死。

3 討論

HICH是急診科和內科常見的急性出血性腦血管疾病，即使經過內外科積極治療，本病也存在著較高的致殘率和致死率[4]，腦血管破裂急性出血后，撕裂腦組織從而占據一定空間，形成血腫，血腫本身及形成的水腫對周圍腦組織形成壓迫，使之血液供應障礙，加重腦組織損傷，同時血腫凝固后凝血酶釋放增加，血液代謝產物釋放的毒素都可加重腦水腫和腦組織損傷。因此在最短的時間內將腦內血腫清除，解除顱內高壓、預防腦疝的形成是HICH治療的關鍵[5]。微創血腫穿刺引流術目前廣泛應用于臨床[6]，由于血腫清除率滿意、患者創傷小、康復快、預后良好而成為HICH治療的首選考慮的方法。

微創穿刺引流治療高血壓腦出血相對于外科的開顱手術主要的優點在于明顯減少了患者的創傷，有利于術后康復，尤其對于老年患者，腦出血后體內出現一系列生理、病理的改變，難以耐受開顱手術和全身麻醉帶來的巨大創傷和并發癥，對患者的預后有很大影響，同時由于創傷小，對腦神經的損傷范圍小，有利于術后肢體及語言功能的恢復。微創穿刺引流操作簡單，技術容易掌握，便于在基層醫院廣泛開展，部分學者采用立體定向的方法微創穿刺引流血腫[7]，的確其穿刺位置的精確性要高一些，但是由于其設備要求很高、操作復雜、醫療費用高等原因而不易在基層醫院廣泛開展。本研究采用螺旋CT監視下穿刺引流，能夠隨時掌握穿刺針尖的位置，確保穿刺針針尖位于血腫內，其準確度能與立體定向穿刺引流相媲美。不少學者采用CT引導下微創引流術治療HICH，根據CT掃描的圖像確定穿刺位置、進針的角度和深度，然后在手術室進行穿刺手術治療，但由于沒有CT掃描的監視，其準確性大打折扣[8]。與之相比較，CT監視下微創引流定位準確，術后可立即進行CT掃描，評估血腫的清除率，并再次確定穿刺針的位置。

對于手術適應證的選擇和手術時機的掌握是本組患者治療成功的關鍵，文獻報道出血量在20～60 mL的HICH患者，采用去骨瓣減壓顱內血腫清除術和微創穿刺血腫引流術治療，患者的預后比較差異無統計學意義[9]，而采用微創穿刺引流無疑有很大的優點，故本研究納入病例的出血量在20～60 mL；對于出血量過大者，多伴有嚴重的顱內高壓或腦疝形成，患者多處于深昏迷，臨床死亡率非常高，此時采用手術治療失去意義；而對于出血量在20 mL以下、丘腦出血在10 mL以下、患者意識清楚或僅有嗜睡癥狀者，多采用內科藥物保守治療，同時密切觀察，如果病情有反復，即使復查顱腦CT，有手術指征者及時采用微創顱內血腫引流術。對于手術時機的選擇，目前國內尚存在爭論，多數學者認為在出血后6～8 h進行微創血腫引流比較適宜，并認為6 h內出血尚不穩定，有繼續出血的可能[10，11]，但筆者認為HICH通常在20 min血腫已經形成，一般體積不再增加，多數2 h后出血停止，即使有少量繼續出血，也可通過引流管排出，而6 h后血腫的占位效應會導致并加重周圍腦組織的壞死，因此微創血腫清除術應選擇在3～6 h進行；對于血腫較大、出血量在40 mL以上者，可在3 h內進行手術，以最短時間內清除血腫，降低顱內壓，減少腦組織的損害。本組45例患者均于6 h內行螺旋CT監視下微創血腫引流手術，存活率達96.9%，取得滿意的療效。

避免術后感染也是微創血腫引流術治療的重要環節，由于本操作需螺旋CT掃描監視，一般在CT室的操作間進行，其空氣環境遠沒有手術室潔凈，因此在操作中一定要嚴格無菌操作，對手術區域皮膚用碘伏至少嚴格消毒3次，術后注意隔日對穿刺部位換藥一次，確保不出現顱內感染，另外由于本操作不能在直視下止血，增加了再次出血的機會，所以在操作時動作一定要輕柔，對于血腫的抽吸，不一定要一次完全清除，避免對腦組織造成更大損傷和再次出血的發生。

本研究采用螺旋CT監視下微創血腫引流術治療高血壓腦出血，頭部創傷僅針眼大小，避免了開顱手術的巨大創傷，有利于患者術后康復，手術時間平均僅為14.2 min，而且手術器械少，在CT掃描室即可進行，操作簡單，容易掌握，便于推廣，拔針時血腫清除率平均為78.2%，其中29例患者血腫完全清除，取得了滿意的療效，術后1～6個月隨訪，8例患者ADLⅠ級和Ⅱ級，22例ADL Ⅲ級。

綜上所述，螺旋CT監視下微創血腫引流術治療高血壓腦出血創傷小、手術時間短、操作簡單，能有效引流腦內血腫，患者預后良好，有在基層醫院推廣應用的價值。

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（收稿日期：2013-04-01）