腦鈉肽對慢性心力衰竭患者預后評估的系統評價

[摘要] 目的 系統評價腦鈉肽對慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）患者預后的評估。 方法 計算機檢索Web of Science、OVID、PubMed、EMbase和 Cochrane 圖書館等電子數據庫，查找腦鈉肽對CHF 預后評估的隊列研究和病例對照研究，檢索時限從建庫至 2012 年 10 月，并手工檢索相關會議文獻及未公開發表的相關文章。對符合條件的 RCT，由 3 位評價員獨立進行資料收集、質量評估以及相互核對后，采用 RevMan 5.1 軟件進行 Meta 分析。 結果 共納入 5 個隊列研究， 共484 例患者。Meta 分析結果顯示，CHF患者心血管事件組（死亡或因CHF 再住院）的BNP較非事件組高，差異有統計學意義[WMD=411.25，95%CI（210.93～611.57），P < 0.01]。CHF患者死亡組的BNP較存活組高，差異有統計學意義[WMD=342.65，95%CI（310.89～374.42），P < 0.01]。觀察經治療4個月、6個月的CHF患者心血管事件組的BNP仍較非事件組高，差異有統計學意義[WMD=344.68，95%CI（312.74～376.62），P < 0.01]。說明CHF患者BNP增高者更易發生心血管事件。 結論 現有證據表明， BNP可作為CHF患者發生心血管事件的預測指標。

[關鍵詞] 腦鈉肽；慢性心力衰竭；Meta分析；系統評價；隊列研究

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0029-03

隨著人口老齡化進程的加快， 高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病發病率在增高， 慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） 的發病逐漸增多。慢性心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，發病率高，病情復雜，預后不良，5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴重者1年內病死率高達50%以上[1]。但是， CHF 在臨床診斷、預后和危險分層方面仍然存在著許多困惑， 給急診治療帶來了困難。隨著對CHF發生發展機制的逐步認識， BNP逐漸成為各研究的焦點。本文就腦鈉肽對慢性心力衰竭患者預后評估做一系統評價，為臨床對慢性心力衰竭患者的死亡或并發癥發生率提供參考指標。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 所有納入資料均為前瞻性隊列研究。

1.1.2 研究對象 入選標準：年齡>18歲，有心力衰竭的臨床表現，如呼吸困難、乏力、液體潴留及基礎心臟病史。排除標準：①心臟瓣膜病；②肺源性心臟病；③先天性心臟病；④心包病、心肌炎或1個月內發生的急性心肌梗死；⑤合并其他嚴重臟器功能障礙或腫瘤患者。

1.1.3 結局指標 發生心血管事件（死亡或因CHF 再入院）。

1.1.4 文獻排除標準 ①資料分析方法未提供或有誤；②病例診斷標準不明確。

1.2 檢索策略

計算機檢索Web of Science、OVID、PubMed、EMbase和 Cochrane 圖書館、CNKI、VIP、WanFang Data等數據庫，檢索時間均從建庫至2012年10月。英文檢索為“Brain natriuretic peptide OR B-type Natriuretic PeptideAND Chronic heart failure AND Prognosis OR Forecast OR Predict”數據庫；中文檢索為“腦鈉肽 OR B型利鈉肽OR腦利鈉肽 AND 慢性心力衰竭 AND 預后OR預測” 檢索中國知網、維普資訊、 萬方數據等數據庫。此外，對未公開發表、會議文獻及納入文獻的參考文獻進行檢索。

1.3 文獻篩選及質量評估

所有文獻均由兩名評價員獨立按照閱讀文題和摘要初篩、閱讀全文復篩等步驟進行文獻檢索，若有分歧則通過第三方協助判斷。隨后對納入文獻采用NOS評價標準進行質量評價。

1.4 統計分析

數據分析使用 RevMan 5.1 軟件。所有納入資料均為連續性變量，故統計指標均采用加權的均數差（WMD）和其95%CI。首先對所有納入資料進行臨床異質性分析，然后使用χ2檢驗進行統計學異質性分析。若P ≥ 0.1，則納入資料具有同質性，采用固定效應模型進行分析；若P < 0.1，且 I2≥50% 時，則對納入資料采用描述性分析；若I2<50%，且無法判定異質性產生的原因，則使用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 檢索結果

按檢索式共檢出 1 380 篇文獻，閱讀摘要后篩選出文獻 325 篇，閱讀全文后篩選出文獻 5 篇[2-6]。見圖 1。

2.2 納入研究的特征和質量評價

本研究所有納入資料均為前瞻性隊列研究[2-6]，共 484例。2個研究以患者死亡為終點進行分析[3，6]。2個研究分別在治療4個月、6個月后測定BNP進行分析[5，6]。1個前瞻性隊列研究[5]有2例失訪；失訪原因為受訪者聯系方式失效或地址變更。見表1、2。

2.3 Meta分析結果

將所納入的5個研究進行統計學異質性分析，結果顯示存在統計學異質性（P < 0.00001， I2=92%），故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，心血管事件組與非事件組間差異有統計學意義[WMD=411.25，95%CI（210.93～611.57），P < 0.0001]，提示CHF患者心血管事件組（死亡或因CHF 再住院）的BNP較非事件組高，差異有統計學意義。見圖2。

對以死亡為終點的2個研究分析顯示兩研究間無統計學異質性（P = 0.17，I2=47%），所以使用固定效應模型進行統計分析。CHF患者死亡組的BNP較存活組高，差異有統計學意義[WMD=342.65，95%CI（310.89～374.42），P < 0.000 01]。見圖3。

對經治療后測定BNP的2個研究分析顯示，其間無統計學異質性（P = 0.39， I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。觀察治療4、6個月的CHF患者心血管事件組的BNP仍較非事件組高，差異有統計學意義[WMD=344.68，95%CI（312.74～376.62），P < 0.000 01]。見圖4。

發表偏倚評估： 對5個納入腦鈉肽對慢性心力衰竭預后評估的研究進行漏斗圖分析顯示：漏斗圖不對稱，提示可能存在發表偏倚。見圖5。

3 討論

3.1 本研究的局限性

由于檢索條件有限，可能使部分文獻未納入研究。本系統評價還存在以下缺陷： ①所納入文獻在測定腦鈉肽的時間不完全相同；②納入研究的樣本量較少，導致該研究人群的代表性相對較差。③研究對象的選擇存在偏倚。多個文獻的研究對象均來自門診及住院患者，選擇偏倚較大，未很好地控制混雜因素；④ BNP對CHF預后評估的影響因素還可能有：患者的年齡、性別、基礎疾病、治療方案及BNP檢測方法、正常參考值不同等，但目前相關研究很少。以上因素均有可能對分析結果造成影響。

3.2 本研究與其他研究的外部真實性評估

檢索結果顯示：無相似的系統評價研究。

3.3 對未來研究的啟示

盡量提高研究對象在人群中的代表性，減少選擇偏倚；在研究過程中應嚴格控制各種混雜因素，減少對結果的影響；年齡、性別以及不同治療方案等影響因素均可對研究結果產生影響；對重要指標的檢驗方法及正常參考值標準應進行分類分析；對于隊列研究應加強長期隨訪、控制失訪等。

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（收稿日期：2013-03-06）