有多少癌癥被過度診斷了？

今年公布的《北京市居民惡性腫瘤發病報告》比較了北京市2000年和2010年的腫瘤發病率，結果顯示甲狀腺癌增長了223.75%，男性前列腺癌增長了200.54%，女性宮頸癌增長了128.57%，肺癌增長了55.57%，胃癌增長了 36.85%，肝癌增長了35.30%。這份報告引起了不小的疑惑，在人們的印象中，因為吸煙和空氣污染，肺癌的增長率應該最高，但是其中甲狀腺癌和前列腺癌增長率是肺癌的四倍，應該如何解釋這個數據？

無獨有偶，這種情況美國也出現過。1975年，美國的前列腺癌發病率為每10萬人94例，1992年為每10萬人237例，17年間增長率152%；1975年，美國的甲狀腺癌發病率每10萬人4.85例，2007年為每10萬人11.99例，32年間增長率為147%。對比這兩個數據發現，美國和北京在前列腺癌和甲狀腺癌發病率上的趨勢是一樣的，但美國的數據還有另外一條曲線，即每年的癌癥死亡率。

和快速增長的癌癥發病率不同，這兩種癌癥的死亡率維持了一條幾乎平穩的曲線。從1975年到1992年，甲狀腺癌的死亡率基本上沒有變化，維持在每10萬人0.5人上下。對這個數據有兩種可能的解釋，一是美國腫瘤治療水平提高，其降低腫瘤死亡率的能力和新腫瘤發病率的增長速度相等，但這種推測并不符合事實。因此就只有第二種可能：絕大多數新出現的腫瘤病人都活下來了。這就是我要說的過度診斷。

美國國立衛生研究院（NIH）的監測和流行病學統計資料表明，造成前列腺癌發病率劇增的主要原因是1986年美國FDA批準的前列腺癌特殊抗原血液檢測（PSA），新的篩查技術導致前列腺癌發病率快速上升。1993年之后，PSA引起的過度診斷問題被意識到后，前列腺癌的發病率立即大幅度下降，2005年至2009年間為每10萬人154.8人，大大低于1992年的水平。據估計，在1986年至2005年之間，因為PSA過度診斷，美國多了130多萬前列腺癌病人，其中100萬人以上接受了治療。

對于男人來說，40%的人遲早都會出現前列腺癌變，但只有8%的人的癌變大到能夠臨床診斷出來，大部分癌變很平和地呆在那里，不會造成任何危害，也可以說不能算真正的癌癥，只能叫做癌前病變。一方面，PSA確實拯救了很多人的生命，據美國NIH的監測和流行病學統計資料，估計一共有56500人因此免于死于前列腺癌，但每挽救一個人的代價是23人被診斷為前列腺癌和18人接受相關治療。

前列腺癌過度診斷引起幾個嚴重的問題：首先，這使得大批人沒有必要地成為癌癥患者，嚴重影響了他們的正常生活。其次，它導致大批人接受了沒有必要的前列腺癌治療術，前列腺癌手術治療有嚴重的后遺癥，半數患者術后出現性功能障礙、三分之一出現排尿問題、千分之一到千分之二患者術后死亡。最后，這些診斷和治療嚴重浪費了醫療資源，影響了對其他疾病的預防和治療。

甲狀腺癌是同樣的例子，美國每年死于甲狀腺癌的約為1600人，發病人數為37000人，是死亡人數的20倍。甲狀腺癌病變也是很普遍的，甲狀腺癌發病率快速上升的原因是醫生們借助CT掃描、超聲和活檢，發現了很多本來用不著治療的甲狀腺癌，而惡性甲狀腺癌無論是否早期發現，在存活率上沒有區別。除了這兩個發病率增長最迅速的癌癥之外，其他癌癥也存在著不同程度的過度診斷，包括肺癌。

近幾十年來，中國醫療系統對新技術的追求非常強烈，各種新技術很快得到應用，但從北京市十年癌癥發病率對比可見，腫瘤過度診斷的增長速度很快，長此以往會使得中國原本緊張的醫療資源浪費在一些惡性度極低的腫瘤上，影響了對真正惡性腫瘤的防治