淺談心絞痛的辨治體會

心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補虛，常用人參，改變了傳統：“諸痛不可補氣，”“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術”的說法。提出“痛不可補氣，但心痛亦可補。”并將補氣法應用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。

一、癥憂

心絞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相當于胸骨中下段， 胸膺則包括了心前區，這與現代醫學關于冠心病心絞痛“以胸骨的下段或中段之后最常見～和”少數胸骨的下段或上腹部”認識基本上是一致的。心痛的性質，傳統醫學有記述及悶痛、刺痛、絞痛、灼痛之別。疼痛位于不典型部位（如劍突下、下腹部、咽喉部等），這些部位與心無直接關系，但是通過經絡與手少陰心經，手厥心包經相連，向背部放射則是手少陰心經與足少陰腎經的流注。足少陰腎經“其支者，以肺出，絡心，即腎氣從背而上治于心的緣故。

二、舌脈

脈象：<金匱要略>指出“陽微陰弦，即胸痹而痛”“陽微”指正氣虛，上焦心陽氣不足，指寸口脈微或浮取微弱，“陰弦”指邪氣實，為不通，不通則痛，指尺脈弦或沉取見弦脈，指下焦陰盛。臨床上脈象多見弦脈（且弦脈部位多在寸尺脈），徽脈、沉細、滑數、結代、澀脈等。舌象：氣滯血瘀者多見淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脈絡迂曲紫暗，痰濁濕濁中阻者見淡胖，舌邊有齒印，化熱者舌紅苔薄黃膩。寒邪為犯、胸陽不宣或由氣血不足，心脈失養所致者，舌多淡、苔白或白膩。

三、辨胸痛的性質

悶痛：為臨床最常見，悶重于痛，多與氣滯，痰濁和心氣不足有關，痰濁者可由陰雨霧濕重而誘發。

刺痛：固定不移，多為瘀血引起。

絞痛：疼痛如絞，遇寒則了，得冷則劇，常為陰寒內盛，乘于陽位。

灼痛：由火熱所致，有火邪犯心，陰虛內熱和濕郁化熱之別。

根據病史、疼痛的性質，察色按脈， 分清陰陽、虛實、寒熱、表理。是本臟自病或他臟病累及，是自身病變或外邪七情等誘發，經筆者多年臨床觀察，本病以虛實挾雜者多，且虛多于實。在“扶正祛邪”原則指導下，先切除誘發、加重的因素，根治本身的病患。

祛邪以活血化瘀，溫通心陽，豁痰通絡，理氣寬胸，化濕通絡，清除痰熱為主。

活血化瘀有血府逐瘀湯，藥物有田七、丹參、紅花、川芎等。

溫通心陽有附子苡米散，藥物有石菖、桂枝、附子、蘇子、霍香等。

豁痰通絡有栝萎薤白半夏湯等。藥物有橘絡、法夏、川貝、蒼術等。

理氣寬胸有四逆散等，藥物有香附、瓜萎、枳殼等。

化濕通絡可用平胃散或二陳湯加霍香、佩蘭等。

清除痰熱，方用小陷胸湯，黃連溫膽湯等。

補虛主要是補陰、補陽（補腎）、補氣、補血、補肝腎。

經多年臨床觀察和辨治，心絞痛以虛為主，虛多實少，且以氣虛，陽虛為主，氣虛貫穿整個心病的任何證型，因血運行賴氣的推動，任何血液、氣機的停滯不通，雖有自身的病變，但與心氣、元氣的推動無力有關。筆者通過臨床，將參用于各種癥型，收到滿意的效果，氣虛者重用補氣藥，無氣虛癥者，輕用補氣藥。補氣藥中，參勝于北芪、參尤的長白山野山參、高麗參、美國野山花旗參為佳，次者為移山參，再者為邊參、紅參、曬參。野山參有大補元氣作用，故效最佳。這改變的朱丹溪于《丹溪心法》中言：“痛甚者脈必伏，用附子之類，不可用參術”“諸痛不可補氣”的治法之忌。參照臨床及中山醫科大學附屬一醫院丘瑞香等報告《人參對老年冠心病腎虛患者性激素雙向調節的研究》，經幾十例心絞痛患者治療的臨床觀察，用了人參，生脈散未見加重了病情，反而見癥狀有所好轉，這可能是冠心病引起痛者，為經氣絡脈不通，人參有補益元氣、心氣的作用，使氣血的運行增力，部份痰濁瘀滯在氣運行有力推動下得到暢通。故提出改變傳統諸痛不可補氣，痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參、術的治法之忌為心痛亦可補氣，用參、術。中醫認為陽統于陰，心本于腎，腎又為脈之根，氣之根，所以補法以補腎入手。補陰常用生脈散、杞菊地黃丸，藥物可選用龜板、熟地等；補陽可選用灸甘草湯，右歸飲，同時要做到“補陰顧陽，補陽護陰”，陰陽兼顧的藥物如山萸肉，菟絲子、淫羊霍、五味子等。補陽護陰的藥物如當歸、熟地、杞子、龍眼肉等。龍骨牡蠣攝納精氣有陰陽兩補的作用。補腎陽以鹿茸尤佳，肉桂亦可，溫陽以附子、桂枝。在補腎時，筆者常據心腎陰陽相互關系的情況，選用交泰丸交通心腎，并調節肉桂與川連的藥量，以其使心腎的陰陽得已交通而達到平衡。合并血虛者，可用八珍湯加澤蘭、益母草。虛則補其母，說明補養肝臟在心絞痛中有較重要的作用。藥物選用生姜、艾葉、吳茱萸、地黃、首烏、女貞子。清.李瀠《身經通考》“凡心臟得病，必先調肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五臟有病，必先傳其所勝，水能制火，則腎邪必傳于心，故先制其腎，逐其邪，不能腎邪于心”，說明了補肝腎對心病所起的重要作用。至于出現厥脫證，陽脫時要回陽固脫，用四逆或參附龍牡湯、獨參湯。喘證不能勝任體力勞動，多為氣虛，宜重用人參。

姚某，女，47歲，已婚，06年3月初診，訴胸前區悶痛，感冷，伴見頭暈，偶有四肢震顫，曾查心電圖；竇性心律，心肌損害。詢問病史，該患者為工人，每天晨起需露天作業，常淋雨露，感寒仍繼續工作，查舌淡脈細弱，舌無瘀點瘀斑。前經醫診治，用溫里散寒的仲景方附子苡米散加味癥狀反復，久而未愈。余考虛寒凝心絡，在附子苡米散方基礎上加入人參等藥，處方附子5g、薏米15g、人參12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麥冬10g、全瓜萎12g、地龍10g、鹿茸12g、龜板24g、川連2g，雖違前賢“諸痛不可補氣”“痛甚者脈必伏、用溫藥附子之類，不可用參術”之訓，但用藥后癥狀好轉，經服二十余劑，癥狀明顯好轉，發作次數顯著減少，這可能是寒凝心絡，氣機阻滯，溫里后寒雖散，但氣滯未通，需用人參補氣，推動血肪運行，即痛不可補但心痛亦可，這是補氣法在心絞痛治療中起作用的一個例子。